Selbstüberwachung und Exekutivfunktionen bei ADHS (Teil 1)

Bereits einige Beiträge auf unserem Blog haben sich mit der Rolle der höheren Handlungsfunktionen (Exekutivfunktionen) , Entwicklungsverzögerungen oder Denk- und Wahrnehmungsstil bei ADHS beschäftigt.  Mich persönlich wundert es, dass dieses Denken sich noch nicht so richtig in die “Mainstream” ADHS-Behandlung in Deutschland einnisten kann. Speziell auch vor der Fragestellung, ob dann gängige Diagnostik- und Therapiemethoden wirklich so zielführend sind. Hier herrscht noch eher ein recht klassisches Bild von ADHS als eine Störung der motorischen Unruhe, Impulskontrolle und Ablenkbarkeit vor.

Ein Grund mehr, dieses Thema immer und immer wieder mal aufzuwärmen und aus einem weiteren neuen Blickwinkel zu beleuchten.

Ich persönlich finde es dabei sehr wichtig bzw. lehrreich, über den Tellerrand der ADHS-Diagnose zu schauen. Nicht umsonst sprechen wir im Blog ja von einem ADHS-Spektrum.

Auf Facebook bin ich am 30.11.2014 über einen mehr als ausgezeichneten Beitrag (Autismusbeiträge) zum Thema exekutive Funktionsfähigkeiten  gestolpert.

Er beschreibt sehr schön, dass es eben neuropsychologische Gründe gibt, warum Kinder (und nicht nur Kinder) mit derartigen Entwicklungs- und Wahrnehmungsbesonderheiten (mir persönlich gefällt ja der englische Begriff “neurodevelopmental” ) nun Probleme im Alltag haben.

Das TUN während der Ausführung überwachen können.
Oder eben auch nicht.

Neurotypische Menschen neigen dazu, sich bei ihren Handlungen zu überwachen bzw. auch über Selbstverbalisation ihr eigenes Handeln zu kommentieren. Man “läuft” also quasi innerlich einen Weg zum Ziel ab und überprüft durch eigene Kommentare gegenüber sich selbst, ob man noch auf dem richtigen Pfad ist oder sich schon heillos verlaufen hat. Wobei man dann wiederum die Fähigkeit haben muss, dies zu erkennen. Also eine innere Orientierung braucht.

Das kann sicherlich auch übertrieben bzw. zu viel passieren. Beispielsweise zu kritisch, zu negativ, verzerrt. In unserem Zusammenhang von Spektrum-Störungen bei ADHS oder Autismus und ähnlichen Störungsbildern ist aber eher ein “zu wenig” oder unvollständig  zu beobachten.

Für diese Kinder (und Erwachsenen) fehlt die innere Überwachung bzw. ständige Gegenkontrolle, der Ausführung von Handlungen.  Während und nach der eigentlichen Handlung.

Wenn ich mich morgens anziehe, “übersehe” ich in der Regel, dass entweder das Hemd nicht richtig eingesteckt ist oder irgendein Schild aus meinem Pulli heraushängt. Das ist schlampig.

Blöderweise muss man aber nun nach dem Aufstehen aus einem Stuhl oder Sessel “schon wieder” überprüfen, ob das Hemd noch da ist, wo es vielleicht morgens von mir (hoffentlich) hingesteckt wurde.

Ich habe eine sehr nette Sekretärin oder Kolleginnen, die mich dann darauf aufmerksam machen (müssen). Peinlich, weil es mir an und für sich schon wichtig ist, wie ich rumlaufe.

Das Problem für ein ADHS-Kind ist nicht, dass es nicht wüsste, wie man ein Hemd in die Hose steckt. Sondern es geht um die innere Überwachung, ob diese Tätigkeit auch vollständig ausgeführt und immer noch hinreichend ist.

Im Facebook-Beitrag heisst es sehr treffend :

Sie neigen dazu, es zu „tun“, ohne zu überwachen, wie gut sie es tun. Folglich tun sie Dinge oft zu schnell, nicht komplett genug, sie vergessen Schritte oder tun es schlampig. Sie lernen konkret…, wie man etwas tut, lernen aber nicht zu überwachen, wie sie es tun, und ihr Tun nach dem Abschluss zu prüfen.

Für Kinder aus dem Autismusspektrum fehlt häufig ein inneres Bild, wie denn das Endergebnis aussehen könnte / sollte bzw. wie dies auf andere Menschen wirken könnte. Vielleicht sieht dieses innere Bild aber auch einfach ganz anders als bei neurotypischen Menschen aus, da Menschen aus dem Autismus-Spektrum häufig andere Details als wichtig empfinden mögen. Es geht also nicht um eine Bewertung von richtig oder falsch. Es ist ein “anders”.
Bei ADHS-Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen mag zwar dieses Bild vorhanden sein, es kommt aber zu Unterbrechungen bzw. Ablenkungen, die dann die Ausführung verunmöglichen. Das Gegensteuern durch ständige Gegenkontrolle misslingt. Zudem wird bei ADHSlern häufig nicht beachtet, dass dieses innere Bild zwar mental schon vorhanden, in der praktischen Ausführung aber in der Zeit gar nicht zu schaffen ist bzw. noch gar nicht angefangen wurde. Geschweige denn, die notwendigen Handlungsschritte zielführend und vollständig abgearbeitet wurden. Hier spielen dann weitere höhere Handlungsfunktionen und das Arbeitsgedächtnis eine Rolle, warum eine gute Absicht nicht in die Tat umgesetzt wird. Oder ein völlig anderes Ergebnis als geplant dabei herauskommt.

Viele Kinder mit Autismus- oder ADHs-Spektrumstörungen haben zusätzlich noch weitere Wahrnehmungsbesonderheiten. Beispielsweise eine sensorische Integrationsstörung im Sinne von besonderer Reizoffenheit bzw. anderer (meist empfindlicherer) Wahrnehmung und Interpretation von Sinnesreizen. Das kann dazu führen, dass sie “aussteigen” , wenn Reize zu viel oder “ekelig” sind.

Bei unserem Sohn mit einer Dyspraxie wiederum fehlt die Koordination dieser einzelnen Schritte. Wobei selbst mir der genaue Unterschied dann zur früheren Konzeption einer “Minimalen Cerebralen Dysfunktion” unklar ist. Denn auch hier misslingt eben die Koordination, Planung, motorische und sensorische Ausführung und Gegenkontrolle.

Egal, welche Bezeichnungen wir jetzt wählen, das Problem ist nicht das Wissen, sondern die Überwachung während der Ausführung.

IST und SOLL – Abgleich und das Arbeitsgedächtnis und Fehlerkorrektur

Für die Fähigkeit des inneren Monitorings bzw. der Selbstüberwachung ist es erforderlich, dass ich ein Zielbild vor Augen bzw. in meinem Arbeitsspeicher abrufbar habe.
Gerade Kinder und Jugendliche aus dem ADHS- und Autismusspektrum können mit mündlichen Anweisungen dann wenig anfangen, wenn ihnen das innere (mentale) Bild vom Zielzustand entweder gar nicht vor Augen ist oder aber schon wieder verloren gegangen ist.

Ich muss also nicht nur die neuropsychologische Fähigkeit für diese höheren Handlungsfunktionen (Exekutivfunktionen) haben, ich muss auch immer wieder sowohl ein Zwischenergebnis wie auch das angestrebte Endergebnis (Zielzustand) in meinem Arbeitsgedächtnis neu anpassen.  Dann dieses Zwischenergebnis löschen und das nächste Zwischenergebnis einspeichern. Dabei keine Fehler machen.

Wer (wie ich) bei mündlichen Kettenrechenaufgaben in der Schule seine Probleme hatte, kann sich vorstellen, dass das kein Selbstläufer für unsere “Spektrum-Kids” ist. Häufig muss man sich dann dieses Zwischenergebnis immer und immer wieder “laut” (bzw. innerlich) neu aufsagen, weil es eben gerade nicht abgespeichert bzw. abrufbar ist. Wenn dann eine Unterbrechung bzw. eine Fehlinformationen den eigenen Ablauf unterbricht, entsteht ein Irritationszustand bzw das Kind “steigt aus”.

Viele Aufgaben in Mathebüchern sind so formuliert, dass sie Irritationen und Unterbrecher setzen. Es geht dann um Missverständnisse, die aber wiederum auf der Ebene höherer Handlungsfunktionen zu prüfen sind. Es misslingt dann dieses “Multitasking”, da jetzt das Zwischenergebnis und die Aufgabenstellung schon wieder vergessen sind.

Dummerweise werden dann die Aufgabenstellungen immer wieder abgewandelt, was zu zusätzlichen Irritationen führt. Statt eines Lerneffektes über Generalisierung erzeugt dieses nicht-pädagogische Prinzip vielleicht ein Füllen der Lehrbücher, sonst aber nur ständige Probleme.  Dahinter steht die völlig unbewiesene Annahme, dass die Kinder sich schon durch Methodenvielfalt das heraussuchen, was ihr Gehirn braucht und versteht.

Piero Rossi hat hier  die Bedeutung des divergenten und konvergenten Denkens bzw. der höheren Handlungsfunktionen sehr schön dargestellt.  Es geht quasi um die Frage, wie kann das Gehirn seinen inneren Suchradar von Lösungsmöglichkeiten einerseits flexibel erweitern, andererseits dann auf einen Lösungsweg navigieren.  Was wiederum die Selbstüberwachung als Grundvoraussetzung hat.

Vielen neurotypischen Gehirnen ist es tatsächlich “egal”, was für einen Blödsinn sich die Lehrbuchautoren oder Lehrer ausdenken. Sie lernen auch ohne Zutun der Schule. Für die mindestens 20 Prozent nicht-neurotypischen Schüler gilt das definitiv nicht. Und hier sprechen wir eben nicht nur von Sonderschülern, sondern auch oder gerade von hochbegabten, hochsensiblen Schülern, die ebenfalls entsprechende neuropsychologische Norm-Abweichungen aufweisen.

Blöderweise gelingt nicht nur das Abspeichern und der Zugriff nicht, das Löschen bzw. Korrigieren von Fehlern setzt eben auch höhere Handlungsfunktionen bzw. Flexibilisierung voraus. Hier haben ADHS-Kinder scheinbar ein Elefantengedächtnis für Fehler, Unstimmigkeiten, Kritik bzw. allen möglichen Dingen, von denen man sich wünscht, sie würden sie vergessen bzw. überlernen können. Vielmehr werden “kreativ” neue Fehler erfunden bzw. die innere Fehlerüberprüfung versagt gerade bei kinderleichten Selbstverständlichkeiten.

Ein Beispiel für misslingende Fehlerkorrektur wäre beispielsweise auch die Korrektur eines Diktates, bei der “neue” zusätzliche Fehler hinein korrigiert werden. Das war auch eine Spezialität von mir und fasziniert gerade den Deutschlehrer meines Sohns erneut. Angeblich käme so was sonst “nie” vor… (Vermutlich, weil bei den anderen Schülern, diese besondere Fähigkeit dann von den Eltern wegkorrigiert wurde, was wir aber laut Lehrer ja nicht machen sollten)

Bitte wieder einsteigen, es geht weiter …

Dann brauche ich die Fähigkeit, wieder “einzusteigen”.Das wiederum würde eine stabile Frustrationstoleranz und eine extrem hohe Selbstwirksamkeitserwartung erfordern…. Was eben gerade diese Kids nicht mitbringen.

Intelligentere ADHS-bzw. Spektrumschüler beginnen dann wieder neu und lösen die Aufgabe. Aber es kostet eben ungleich mehr Zeit, so vorgehen zu müssen.
Zeit, die dann besonders in den späteren Schulklassen fehlt.

Es kommt zum Schulversagen nicht, weil das Rechnen nicht verstanden ist, sondern weil die Neuropsychologie da ein Problem darstellt. Hier wäre aus meiner Sicht dann auch in der Dyskalkulie-Therapie zu schauen, ob es wirklich ein Problem des Mengen- oder Zahlenverständnisses ist, oder aber eben ein Problem auf neuropsychologischer Ebene bzw. des unzureichenden Arbeitsspeichers.

Noch schwerer ist es aber dann, wenn ich gar nicht weiss, WOFÜR ich auf das Endergebnis kommen soll. Was ich also damit dann letztlich anfangen kann.

Diese Kinder brauchen Experten mit sonderpädagogischem Sachverstand. Leider erscheint es mir derzeit aber auch im Bereich der Legasthenie- oder Dyskalkulie-Forschung / Schulung eher ein sehr buntes Durcheinander von Meinungen und Lehransichten. Da verliert man schnell den Überblick, was denn nun wirklich wirkt. Und ich vermute : Der lokale Anbieter in meiner Kleinstadt wirbt dann zwar am Schulbedarfsregal im Supermarkt effektiv, muss aber nicht zwangsläufig eine gute Lerntherapie oder Nachhilfe für Kinder mit entsprechenden neuropsychologischen Problemen anbieten.

Kann die Verhaltenstherapie hier helfen?
Ehrlich gesagt, habe ich aber da immer so meine Zweifel, ob über Verhaltenstherapie hier eine Veränderung gelingt. Ob es überhaupt gelingen kann und dann ein Transfer in den Alltag bzw. eine Übertragung auf andere Situationen und Anforderungen unter realen (emotional stressigen bzw. ungünstigen) Anforderungen zur Generalisierung führt. Wobei ich die Verhaltenstherapie immer noch als die beste der verfügbaren Therapieangebote sehe.

In der Verhaltenstherapie (bzw. auch Ergotherapie) wird daher u.a. über Selbstverbalisation versucht, den Kindern die Fähigkeit zur Selbstüberprüfung / Selbstüberwachung der Ausführung beizubringen. Gerade für Verhaltenstherapie brauche ich ja gerade diese Fähigkeit zur Selbstüberprüfung, die ich im Laufe der Therapie entwickeln soll / will / muss.

Anders ausgedrückt : Für ein gut funktionierende Verhaltenstherapie / Ergotherapie bräuchte ich die Fähigkeit zu Beginn, die ich am Ende der Therapie durch die Therapie entwickeln soll. 

Sonst klappt es nicht (so gut). Ich nutzte dann quasi das “Ersatz-Hirn” meiner Ergotherapeutin bzw. meiner Verhaltenstherapeutin, die dann dieses Monitoring macht. Die Korrekturen anbringt. Mit der Grundidee, dass man dann früher (oder eher später) diese Fähigkeit wieder in sein eigenes Nervensystem übernimmt und integriert.

Dahinter steht die grundsätzliche Frage, ob ich eine neuropsychologische Funktion der Exekutivfunktionen “trainieren kann”. Oder ob ich nicht vielmehr dem Kind eine Ausweich- und Kompensationsstrategie beibringe, die dicht daneben aber auch vorbei ist. Und die sich dann später insofern rächt, weil sie eben nicht flexibel und übertragbar ist und die Kraftanstrengung zur ständigen Kompensation dann später nicht mehr zu leisten ist.

Gerade im Autismusbereich gibt es eine aus meiner Sicht durchaus nachvollziehbare Diskussion / Kritik an behavioralen Selbstkontroll-Techniken für diese Kinder. Weil es eben völlig am inneren Verständnis von den vorliegenden neuropsychologischen Besonderheiten vorbei gedacht ist, wenn man als theoretisch  denkender Konzeptentwickler nun verhaltenstherapeutische Techniken auf ein Gehirn loslässt, das dafür möglicherweise gar nicht geeignet ist.

Nicht ohne guten Grund setzen die meisten Verhaltenstherapeuten darauf, dass die Kinder unter Methylphenidat bzw. Stimulanzientherapie die Therapie beginnen. Weil dadurch schon eine deutliche Verbesserung der Selbstüberwachung zu verzeichnen ist.

Aber ich schweife mal wieder ab.

 

Im Teil 2 dann Gedanken zur “Therapie” bei Problemen der Selbstüberwachung