Mentalisierung, Resilienz und ADHS

Bei der rountinemässigen Suche nach interessanten Medline-Artikeln bin ich auf einen dänischen Ansatz zur Psychoedukation bei psychischen Störungen gestossen. Das Resilienz-Programm von Bak et al. gefällt mir sowohl als Präventionsansatz wie auch als Erklärungsansatz für Stress bzw. psychische Belastungen sowohl der Betroffenen wie auch der Angehörigen sehr gut. Es ist sehr nah an meinen Vorstellungen von emotionaler Regulationsstörung bzw. Empfindsamkeit auf Stress und Gefahren bei ADHS-Klienten. Und natürlich nicht nur dort.

Entstanden ist dieses Programm interessanterweise wohl als eine Reaktion auf die Zunahme von Flüchtlingen in der Region Aarhus in Dänemark und dann auf verschiedene Anwendungsbereiche nochmal spezieller zugeschnitten.

Hier ist die Webseite zum Projekt und hier das Studienprotokoll für den ADHS-Teil. Das Projekt wird englisch, dänisch und grönländisch angeboten. Und irgendwie gefällt es mir von Minute zu Minute besser :-), gerade weil es ein schulenübergreifendes Verständnis unter Einbeziehung von psychoanalytischen und verhaltenstherapeutischen Ansätzen ermöglichen könnte.

Ich weiss noch nicht, ob es eine Arbeitsgruppe in Deutschland gibt, die nun mit diesem Programm arbeitet.

Resilienz – Programme gibt es ja schon und natürlich wird jede gute Klinik da mehr oder weniger Bausteine und Gedanken (z.B. Achtsamkeitstraining) mit im Angebot haben.

Im Kern fragt ja die Positive Psychologie und Psychiatrie, wie nun Betroffene mit guten Alltagskompetenzen bzw. Funktionsniveau es schaffen, klar zu kommen.

HEDYDT = How exactly did you do this = Wie genau hast Du das geschafft, was du geschafft hast (und das obwohl oder gerade WEIL Du ADHS oder XYZ hast).
Die beliebte Frage, ob man nun ADHS kompensieren kann oder muss, lassen wir mal aussen vor…

Resilienz ist also die erfolgreiche Anpassung an ungünstige bzw. belastende Situationen und Herausforderungen.

Mentalisierung  meint sowas ähnliches wie das im letzten Beitrag aufgegriffene Emotionswissen. Also ein Wissen über die mentalen (“geistigen”) Zustände und die Auswirkungen bzw. Wechselwirkungen auf das Verhalten. Mentalisation ist quasi die Fähigkeit, sich Gedanken darüber zu machen, wie das Gehirn denkt und handelt. Wie es auf Wahrnehmnungen und Einflüsse von innen (z.b. Erinnerungen und “Kanalratten aus der Vergangenheit”) oder aussen (z.B. Stress) reagiert. Und ob das Gehirn in der Lage ist, hier flexibel oder eben sehr eingeengt in immer gleichen Trampelpfaden zu reagieren. Und quasi auch sofort reagieren zu MÜSSEN, obwohl das vielleicht besser unterlassen würde (z.B. den Mund aufmachen und Kritik üben, obwohl eine Nacht drüber schlafen besser wäre). Mentalisierung ermöglicht dann eben auch eine Vorhersage darüber, was in den Köpfen meines Gegenübers abgeht bzw. wie er oder sie auf mein Verhalten reagieren wird.

Diese Fähigkeit zum Perspektivenwechsel bzw. zur Eigen- und Fremdwahrnehmung ist für ein soziales Miteinander bzw. Lernen ganz entscheidend.

Störungen der Mentalisation sind nun bei “gesunden” Individuuen bei starkem (oder chronischem Stress) quasi allgemein bekannt. Man reagiert dann quasi nur noch, statt reflektiert zu überlegen, ob die eigenen Reaktion nun angemessen oder langfristig zielführend ist. Schlafmangel oder der Einfluss von Drogen wären andere Beispiele dafür, dass die höheren Reflektionsfähigkeiten der Mentalisation nicht so klappen, wie man sie erwarten müsste und für das Alter auch erwarten darf.

Nicht nur bei Autismus (Stichwort “theory of mind”) sondern eben auch bei zahlreichen weiteren psychiatrischen “Störungen” wie Borderline, Schizophrenie, der Zwangsstörung oder Essstörungen wie der Magersucht, spielen Störungen bzw. Einengungen der Mentalisierung eine grosse Rolle und finden durch neuere Therapieansätze (z.B. Remediation therapy und spezielle Therapiekonzepte der Mentalisierung z.b. nach Fonagy) auch zunehmende therapeutische Beachtung.  Da es sich (überwiegend) um eine Frontalhirn-Funktion handelt (bzw. eine höhere Hirnfunktion im Sinne von Kulturfunktion des Gehirns) ist der Zusammenhang zu ADHS naheliegend.

Ich erkläre es halt gerne auch so : ADHS ist auch eine innere Orientierungsstörung (und Tempo-Störung). Sowohl der innere Rhythmus bzw. die Zeitwahrnehmung läuft im inneren Gedankengebäude anders (speziell beim Sondertyp sluggish cognitive tempo liegt quasi eine eigene Zeitzone im Kopf vor, die schlecht / nicht mit der Aussenwelt synchronisiert ist). Aber eben auch die innere Orientierungsfunktionen (Selbststeuerung / Selbstbeherrschung) brechen schneller zusammen bzw. das Orientierungsverhalten ist “anders” als bei Anderen.

Mit minimalen Mitteln neue Wege gehen

Neben der Psychoedukation über die Art “wie das Gehirn denkt”, wird in dem dänischen Ansatz der Betroffene stark einbezogen in die Interventionen. So wie ich es verstanden habe, mit einer 3 tägigen Intervention und dann einer weiteren Vermittlung eher über eine Webseite mit Spielen bzw. Gedankenexperimenten.

Es geht nicht um Therapeuten, die es besser wissen. Es geht auch nicht darum, WAS man denkt und ob man nun falsch oder richtig denkt oder typische Gedankenfehler macht. Also nicht im Kern darum, ob man nun ordentlicher oder “anders” sein müsste, falsche Dinge zur falschen Zeit tut oder sich vom Chaos beherrschen lässt oder das Chaos beherrscht. Und doch gibt es viele Gemeinsamkeiten mit bekannten Therapienansätzen.

Es geht eher darum, die Gedanken gerade NICHT zu bewerten und nicht sofort darauf reagieren zu müssen (Konzept der Achtsamkeit) bzw. die Gedanken eher in innere Bilder zu visualisieren und damit dann spielerisch damit umzugehen.

Das kenne ich natürlich aus der Arbeit mit emoflex, aber auch schon aus der Cognitive remediation therapy bei der Anorexie oder ADHS.

Der dänische Ansatz ist zunächst eine Form der Information über die Funktion des menschlichen Gehirns. Also die Frage : WIe denkt das Gehirn in Ruhe und in Stress.
Dies spielt übrigens auch im Elterntraining von Corrie Neuhaus eine sehr grosse Rolle.

Das Programm arbeitet auch mit Metaphern = Inneren Bildern. Eine davon möchte ich genauer vorstellen, da ich selber gerne so arbeite. Das genaue Programm kenne ich leider auch noch nicht. Daher ergänze ich es (vielleicht unerlaubt) mit den Gedanken, wie ich so arbeite bzw. es adaptieren würde.

Haus der Gedanken

Unsere Gedanken und Empfindungen und Erinnerungen  führen ja in gewisser Weise ein Eigenleben in unserem Kopf. Stellen wir uns einmal vor, sie würden in einem Haus mit verschiedenen Räumen beheimatet sein, in dem wir wie durch ein Gebäude hindurch laufen könnten. Wenn uns ein bestimmter Gedanke begegnet, wird die Aufmerksamkeit wie durch einen Scheinwerfer-Kegel auf diesen Gedanken gelenkt. Dann wiederum wird die Aufmerksamkeit umgelenkt und wird auf etwas anderes in diesem Gedankenhaus gerichtet.

Gesundheit wäre, wenn nun diese Aufmerksamkeitssteuerung und Orientierung so funktioniert, dass man nach eigenem Willen von A nach B  in seinem Gedankengebäude laufen kann. Sich frei darin bewegen kann.  Aber eben auch ein Ziel definiert und auch erreichen kann und nicht auf dem Weg schon wieder auf ein neues Objekt zuläuft.
Schön wäre eine gewiesse innere Ordnung darin. Damit man Dinge wiederfinden kann oder sich merken kann. Und unnützen Kram auch mal entsorgen kann. Viele meiner Patienten haben eben dann doch einen Chaosschrank oder ein sehr verwahrlostes Messie-Zimmer in ihrer “Dachstube”. (Das ist jetzt keineswegs böse gemeint, aber man kann so schön mit diesem inneren Bild therapeutisch arbeiten).

Wichtig ist, dass dieses Haus auf einem soliden Fundament steht und nach Möglichkeit auch klare Grenzen nach aussen hat. Stichwort “Reizfilterschwäche”.

Gesundheit bedeutet aber auch, dass man nicht von einzelnen (beispiesweise zu negativen Gedanken) ständig tyrannisiert wird. So, dass beispielsweise das Einschlafen oder der Schlaf generell verunmöglicht wird.

Alle positiven und aufregenden Gedanken bzw. neue Einfälle und Kreativität warten nur in einem Raum oder Abschnitt des Hauses darauf, von uns entdeckt zu werden. Vielleicht gibt es auch weitere Werkzeuge oder Vorerfahrungen in diesem Gedankengebäude, die wir dann bei Herausforderungen oder Problemstellungen nutzen könnten. Das sind die Problemlösefähigkeiten.

Wichtig ist, dass nun alte Erfahrungen und Erinnerung “alt” sind, d.h. eher in einem Archiv des Hauses lagern und nicht ständig mit den aktuellen Ereignissen verwechselt und durcheinander gebracht werden können. Es muss also in dem Haus sowas wie “früher” und “jetzt” geben.

Nun gibt es störende bzw. belästigende (und ängstigende) Gedanken und Empfindungen. Sie neigen dazu, sich immer zu den unpassensten Momenten zu melden. Also in der Nacht oder bei Prüfungen oder wenn man zur Ruhe kommen möchte. Sie geraten in den Kegel unserer Aufmerksamkeit und laufen dann ständig dort umher. Obwohl man sich eigentlich mit konstruktiven Gedanken und Plänen beschäftigen sollte oder wollte.

Dann verliert man den Glauben daran, dass es nun auch positive Erfahrungen und Gedanken in seinem Erlebnis-Haus geben könnte.

Andere Gedanken und Erinnerungen sollten vielleicht zunächst mal an ihrem angestammten Platz bleiben und in Ruhe gelassen werden. Solange sie nun nicht aktuell stören oder gerade nicht benötigt werden. Gerade bei ADHS wissen wir, dass vor allem die unnützen Gedanken (unwichtig, aber doch irgendwie interessant) ständig wie ein Pop-up-Window in die Aufmerksamkeit schiessen. Man mag ihnen wie einem Hund zurufen :”Sitz ! Bleib auf deinem Platz oder eben in deinem angestammten Platz”.

Bedrohliche Gedanken und Erelbnisse sind vielleicht in einem speziellen Schutzraum. Auch dort ist wichtig, dass dieser innere Raum gut verschlossen bleibt.

Ist die Trennung zwischen “gut” und “schlecht” aber zu extrem (z.B. bei der Borderline-Störung) werden dann wiederum neue Probleme unvermeidbar sein.

Gesundheit bedeutet, dass die Gedanken, Gefühle und Verhaltensschemata quasi ein friedliches Miteinander pflegen und auch flexibel auf die Anforderungen und Verhaltensmacken von anderen Menschen reagieren könnten.

Das Gehirn im Stress

Das Haus der Gedanken ist schon unter Ruhebedingungen möglicherweise nicht super aufgebaut und strukturiert. Und leider steht es häufig auch in einer Umgebung, wo es “bunt” und chaotisch zugeht. Und es fällt uns schwer, die innere Orientierung zu behalten.

Unter Stress liegt nun eine Alarm-Bedingung vor.

Gerade die hier geschilderten höheren Hirnfunktionen der Menalisierung werden dann aber quasi abgestellt bzw. durch eine Angst- und Stressreaktion ersetzt. Das hängt mit dem Aufbau bzw. der Entwicklung des Gehirns zusammen, bei der eben diese höheren Kulturfunktionen gerade unter Stressbedingungen nicht “benötigt” werden, sondern es zunächst um die Sicherstellung der Flucht- und Kampfreaktionen und damit sehr basaler Gefühle wie Angst bzw. die Aggression geht. Für feingeistliche Erörertungen ist da schlicht kein Raum geöffnet.

Unangenehme und gefährliche Situationen sorgen vielmehr dazu, dass unser Alarmzentrum aktiviert wird und wir eher über-sensibel alarmiert reagieren. Es liegt in der biologischen Überlebensnatur begründet, dass es dann eher zu einer (anscheinenden) Überraktion kommt. Ob nun (wie der Uelzener Kinderarzt Dietrich ja annimmt,) ADHSler ein biologisch besonders herausragendes, weil schnell aktiviertes Alarmsystem haben, das nun alle ADHS-Symptome erklärt, weiss ich nicht. Richtig ist aber, dass ADHSler schnell alarmiert werden (Reizoffenheit bei Reizfiterschwäche) und langsamer wieder in einen Normal-Null-Zustand kommen.

Anders ausgedrückt : Rationales Denken und Handeln gelingt dann kaum. Und noch schlimmer:  Das AUSHALTEN von unangenehmen Gefühlszuständen, Gedanken und Verhaltensmustern von anderen Personen ist eine pure Qual. Frustrationstoleranz ein Fremdwort.

Im Alarm lernt das Gehirn nicht

Die Reizüberflutung bzw. die ständigen unangenehmen Gefühlszustände und Gedanken sorgen für eine Daueralarmierung im Limbischen System (Mandelkern) und dafür, dass das Alarm-System über-sensibel reagiert. Also schon bei geringstem Anlass beim nächsten Mal anspringt, wenn eigentlich keine Gefahr droht.

Wir wissen ja, wie wichtig positive Erwartungshaltung bzw. die Empfindung ist, ob eine Person oder eine Aufgabe als positive vor-bewertet wird.

Ist die Vorannahme negativ bzw. wird die Situation oder Person als bedrohlich bewertet (eigentlich eher mit einem entsprechendem Label markiert), dann wird das bewusste Denken im Sinne der hier dagestellten Mentalisierung gar nicht gelingen.

Gerade in den Situationen, in denen dann klares DENKEN für einen SELBST gefragt ist, versagt diese höhere Hirnfunktion. Und lernt dann auch nicht aus Fehlern.

The only think you learn when you are alarmed is to be on guard in similar situations. You do not become more resilient, but you are at risk of becoming more vulnerable.

Sinngemäss übersetzt : Das Einzige was man in alarmierten Situationen lernt ist, dass man noch mehr auf der Hut sein muss. Man wird nicht resilienter, sondern es besteht das Risiko noch vulnerabler (verletzbarer) zu werden.

Ganz genau !

Und wie in dem Artikel dargestellt : Man wird dann sein Verhalten eben eher um negative Gedanken bzw. das “soziale Überleben”  richten. Die Umwelt wird als feindlich und bedrohlich angesehen, Mitmenschen als Gegner. Die erhöhte Vulnerabilität führt dann wiederum zu Angst und Verzweifelung, ganz sicher aber zu einer fehlenden Selbstwirksamkeit.

Gedanken sind unsichtbar, Erwartungen muss man Aussprechen !

Weil wir die Gedanken der Anderen nicht sehen (und ihr Verhalten in Mimik, Gestik oder Tonfall) häufig fehl interpretieren, kommt es noch dazu zu Missverständnissen. Bei ADHS häufig damit verbunden, dass die ADHSler die Erwartung haben, die anderen Mitmenschen  müssten doch wissen oder spüren, was man selber gerade denkt (aber nicht ausdrücken kann).

Was wiederum neuen Ärger bei sich und seiner Umgebung auslöst

Die so gegenseitig alarmierten Gehirne prallen quasi wie im Kampfmodus aufeinander und triggern nur weiter die Alarmzentren bzw. das Alt-Gedächtnis für frühere Hilflosigkeitssituationen im Leben.

Wir müssen also das Gehirn wieder in machbare Situationen führen und ihm aufzeigen, wie sich resilientes = selbstwirksames Verhalten zeigt.

Und dazu noch ein Video (englisch)