Fehldiagnose ADHS? Teil 1

Vielen Presseberichten der letzten Wochen über die Überdiagnostizierung der ADHS liegt folgende Studie zugrunde:

Fehldiagnose Aufmerksamkeitsdefizit- und Hyperaktivitätssyndrom? Empirische Befunde zur Frage der Überdiagnostizierung.
Von K. Bruchmüller, S. Schneider. Aus: Psychotherapeut 1/2012.

Hier für den Einstieg ein längeres Zitat aus den Schlüsselstellen dieser Publikation:

Zusammenfassung
Sowohl unter Experten als auch in der Öffentlichkeit wird oft vermutet, dass das Aufmerksamkeitsdefizit- und Hyperaktivitätssyndrom (ADHS) überdiagnostiziert wird. Dennoch gibt es hierzu kaum empirische Befunde. Aktuelle Ergebnisse der hier dargestellten repräsentativen Befragung von Kinder- und Jugendpsychotherapeuten und -psychiatern liefern jedoch erstmals empirische Belege dafür, dass ADHS zu häufig diagnostiziert wird. Die Befunde zeigen, dass Jungen bei identischem Symptombild häufiger eine ADHS-Diagnose gestellt bekommen als Mädchen. Eine fälschliche ADHS-Diagnose zieht zudem die Empfehlung einer medikamentösen und psychotherapeutischen Behandlung nach sich. Als Erklärung für diese diagnostischen Fehlurteile wird diskutiert, dass Therapeuten – wie bei anderen Alltagsentscheidungen auch – in der Diagnosesituation Heuristiken einsetzen. Verbreitet sind dabei die Repräsentativitäts- und die Verfügbarkeitsheuristik. Eine klare Orientierung an Diagnosekriterien und die Anwendung standardisierter Befragungsinstrumente helfen, solche Fehler zu vermeiden.

(…)

Methode
Eine Zufallsstichprobe von 1000 Kinder- und Jugendpsychotherapeuten und -psychiatern wurde aus dem Adressregister der Kassenärztlichen Vereinigungen Baden-Württemberg, Bayern, Hessen und Niedersachsen gezogen. Jeder Therapeut bekam per Post eine Fallgeschichte und einen Fragebogen zugesandt mit der Bitte, aufgrund der Fallgeschichte eine Diagnose zu stellen. Der Rücklauf betrug insgesamt 47% (N = 473). (…) Im Vergleich der Alters- und Geschlechtsverteilung der Stichprobe mit den offiziellen Daten der Bundespsychotherapeutenkammer war die Stichprobe für die Grundgesamtheit von Kinder- und Jugendpsychotherapeuten und -psychiatern in den einbezogenen Bundesländern repräsentativ (Altersdurchschnitt Grundgesamtheit: 53,5 Jahre, Geschlechterverteilung Grundgesamtheit: 69,3% weiblich).

Von der Fallgeschichte existierten folgende vier Versionen:

Version 1 („ADHS“): Hier waren alle ICD-10- bzw. DSM-IV-Kriterien für ADHS erfüllt. Die Fallgeschichte wurde auf Basis der ICD-10-Forschungskriterien erstellt. Es wurde jedoch darauf geachtet, dass auch nach den diagnostischen Leitlinien der ICD-10 die Kriterien für ADHS eindeutig erfüllt waren. Da die DSM-IV-Kriterien für ADHS fast identisch mit den ICD-10-Forschungskriterien sind, war auch nach diesem Manual die Diagnose eindeutig erfüllt. Somit konnte aufgrund der Fallgeschichte die Diagnose ADHS eindeutig vergeben werden. Nach DSM-IV lautete die genaue Diagnose „Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsschätzung, Mischtypus“ und nach ICD-10 „F90.0 einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung“.

Version 2 („kein ADHS“): Das Symptomkriterium A war erfüllt, jedoch wurden die Kriterien B und C explizit verneint. (Probleme traten nicht vor dem Alter von 7 Jahren auf; Probleme manifestierten sich nicht in zwei oder mehr Bereichen).

Version 3 („kein ADHS“): Diese Fallgeschichte entsprach Version 2, nur dass hier auch das Symptomkriterium A nicht vollständig erfüllt war.

Version 4 („kein ADHS“): In dieser Fallgeschichte wurde eine generalisierte Angststörung beschrieben, die jedoch mit den Symptomen Ruhelosigkeit, Nervosität und Konzentrationsschwierigkeiten eine gewisse Symptomüberlappung zum ADHS aufwies.

In den Versionen 2, 3 und 4 der Fallgeschichte waren jeweils einige ADHS-Symptome enthalten, andere Kriterien wurden jedoch explizit verneint. Somit konnte in keiner dieser Fallgeschichten eine ADHS-Diagnose vergeben werden. Jede der vier Versionen wurde mit einem Mädchennamen und mit einem Jungennamen formuliert („Lea“ vs. „Leon“). Somit ergaben sich acht Fallgeschichten. Die Fallgeschichten waren in Vorstudien im Hinblick auf ihre Eindeutigkeit geprüft worden. Sie wurden den Therapeuten per Zufall zugeordnet; Geschlecht und Berufsgruppe wurden über die acht Gruppen ausbalanciert.

Im Fragebogen wurden die Therapeuten gebeten, aufgrund der Fallgeschichte eine Diagnose zu stellen, hierfür analog zu einem Kassenantrag vorzugehen und den ICD-10 F-Code sowie den Namen der Störung anzugeben. Zudem wurden die Therapeuten gebeten anzugeben, ob sie eine medikamentöse oder psychotherapeutische Behandlung für indiziert halten würden, und, falls ja, welche. Des Weiteren sollten sie ihre soziodemografischen Daten wie z. B. Alter, Geschlecht und theoretische Orientierung (psychodynamisch vs. kognitiv-verhaltenstherapeutisch) mitteilen.

Ergebnisse
Insgesamt stellten in den Fallgeschichten 2 bis 4 (kein ADHS) 16,7% der Therapeuten eine ADHS-Diagnose. Weitere 5,8% vergaben ADHS als Verdachtsdiagnose. Eine andere Diagnose stellten 57% der Therapeuten, und keine Diagnose vergaben 10,2% der teilnehmenden Therapeuten. Von den Probanden schrieben 9,9%, dass sie zu wenig Information für eine diagnostische Entscheidung hätten.

Im Vergleich dazu stellten in der Fallgeschichte 1 (ADHS) 78,9% der Therapeuten eine ADHS-Diagnose und 4,4% ADHS als Verdachtsdiagnose. Eine andere Diagnose präferierten 7% der Teilnehmer, und 9,6% der Therapeuten schrieben, dass zu wenig Information für eine diagnostische Entscheidung vorläge.

Vergleicht man die falsch-positiven Diagnosen („ADHS-Diagnose“ in den Fallgeschichten 2 bis 4: 16,7%) mit den falsch-negativen Diagnosen („andere Diagnose als ADHS“ in Fallgeschichte 1: 7%), so zeigt sich, dass der Anteil der falsch-positiven Diagnosen signifikant höher ist als der Anteil der falsch-negativen Befunde (…) Dies macht deutlich, dass bei der Diagnostik von ADHS nicht nur eine allgemeine „Unschärfe“ und mangelnde Reliabilität vorkommen, sondern dass die Verzerrung spezifisch in Richtung einer Überdiagnose auftritt. Somit bestätigen die Ergebnisse die Hypothese einer Überdiagnostizierung von ADHS.“

(…)

Dass viele Nachrichtenagenturen und Medien, welche sehnlichst auf News dieser Art warten, um sie weltweit verkaufen zu können, dies dann auch taten, verwundert nicht. Immerhin schlussfolgern die Autorinnen ja ausdrücklich, dass nunmehr empirische Beweise für die Überdiagnostizierung der ADHS vorliegen würden. Für die Medien ein gefundenes Fressen. Hätte die Hypothese der Forscherinnen anders gelautet (z.B.: “Zuwenig Kinder mit einer ADHS werden diagnostiziert”), hätten die Resultate wohl kaum ein so grosses Presseecho gefunden.

Zur Sache.

Liefert diese Untersuchung tatsächlich wissenschafliche Beweise dafür, dass die ADHS überdiagnostiziert wird?

Mein Antwort vorneweg: Nein.

Zur Begründung Folgendes:

Zuerst einmal ganz grundsätzlich: Die ganze “Beweisführung” der Autorinnen beruht darauf, wie ärztliche und psychologische Therapeuten eine kurze Fallvignette im Hinblick auf die diagnostischen Kriterien der Klassifikationssysteme der DSM-IV bzw. der ICD-10 beurteilten. Die Therapeuten hatten also nicht Menschen mit einer eigenen Geschichte und mit je individuellen psychosozialen Rahmenbedingungen zu beurteilen, sondern von Individuen und ihren Schicksalen abstrahierte und isolierte Verhaltensmerkmale, welche in einem fingierten Fallbericht enthalten oder eben nicht enthalten waren. So also kamen die angeblich richtigen oder falschen “Diagnosen” zustande.

Als korrekte Diagnose gilt für die Autoren eine Beurteilung dann, wenn die diagnostischen Kriterien der Klassifikationssysteme der ICD-10 konsequent berücksichtigt wurden, wenn also alle Ein- und Ausschlusskriterien Berücksichtigung fanden. Dies entspricht der Definition der Autorinnen von Überdiagnose: Von dieser könne dann gesprochen werden, “…wenn klar gezeigt wird, dass die ADHS auch dann diagnostiziert wird, wenn die Diagnosekriterien hierfür nach ICD-10 bzw. DSM-IV nicht erfüllt sind.”

Ein Beispiel:

Zeigen sich bei der neunjährigen Anna erst im achten und nicht schon – wie von den Diagnosesystemen verlangt – bereits vor dem siebten Lebensjahr die obligaten ADHS-Symptome, gilt für die Autorinnen eine ADHS-Diagnose aus Prinzip als falsch. Und zwar auch dann, wenn bei Anna tatsächlich eine ADHS vorliegt und diese auch behandelt wird.

Nicht sehr überzeugend. Das Beispiel zeigt auf, wie wirklichkeitsfremd Standpunkt und Perspektive der Autorinnen sind.

Mehr zu Anna weiter unten.

Aber der Reihe nach:

Problematisch, ja bedenklich ist, dass die Forscherinnen von Praktikern verlangten, Diagnosen anhand kurzer, mit Symptomen gespickter Fallbeispiele  zu stellen. Sie mussten zudem Behandlungsvorschläge formulieren. Das ist dermassen wirklichkeitsfremd, dass es schon fast absurd wirkt.

Noch bedenklicher finde ich, dass sich immerhin 90 % Therapeuten, welche bei der Studie mitmachten (also knapp die Hälfte der Angeschriebenen), darauf einliessen  und – es ist fast nicht zu glauben – tatsächlich allein aufgrund von kurzen Fallbeschreibungen Diagnosen und sogar Indikationen für Therapien zu stellen. Und das alles, ohne den betreffenden Menschen vor sich, geschweige denn, untersucht zu haben.

Bedenklich ist zudem, dass als Massstab für die Korrektheit der Diagnose von den Autorinnen dieser Studie einzig und allein die diagnostischen Kriterien der erwähnten Klassifikationssysteme zugrunde gelegt wurden. Die Autorinnen erachten klinische Urteile von Therapeuten prinzipiell als unzuverlässig.

Vor allem die unbewusste Anwendung von Heuristiken, so die Autorinnen, würden zwangsweise zu Urteilsverzerrungen und damit zu Fehldiagnosen führen (Heuristik = pragmatische Strategie, um bei begrenztem Wissen und wenig Zeit trotzdem gute Erkenntnisse zu gewinnen und Entscheidungen fällen zu können). Einzig eine datenbasierte Diagnostik, die sich an den Klassifikationskriterien orientiere, führe zu zuverlässigen Diagnosen.

Problem dabei ist unter anderem, dass DSM-IV und IDC-10 ausschliesslich kategoriale Diagnosen, also nur Entweder-Oder -Entscheidungen (AHDS ja vs. nein) ermöglichen. Für die Forschung und die Krankenkassen mag das sinnvoll sein, da man ja eindeutige Ein- und Ausschlusskriterien benötigt, um Stichproben zu bilden bzw. über die Erstattung von Behandlungskosten befinden zu können.

Für den klinischen Alltag in der therapeutischen Arbeit mit Individuen spielen kategoriale Diagnosen hingegen eine sekundäre Rolle. Der Grund liegt darin, dass eine ADHS, aber auch Depressionen und andere psychische Störungen bei einem konkreten Menschen in verschiedenen Formen und Ausprägungsgraden vorliegen können und es eben nicht wie z.B. bei einer Schwangerschaft nur zwei Varianten gibt (nämlich schwanger oder nicht schwanger). Therapeuten untersuchen und behandeln Menschen wie Anna und eben keine theoretischen Diagnosen.

Man spricht im klinischen Alltag deswegen von dimensionalen Diagnosen (siehe dazu auch hier). Nur diese Art von Diagnosen ist auf konkrete, lebendige Menschen zugeschnitten und damit praktisch anwendbar. In der hier diskutierten Studie wird so getan, als gäbe es nur kategoriale, also datenbasierte und von der Person des Untersuchers unabhängige Entweder-oder-Diagnosen.

Wenn nun geschlussfolgert wird, dass die ADHS überdiagnostiziert wird, heisst das im Grunde genommen nur Folgendes:

Eine Beurteilung von einzelnen Symptomen ohne Berücksichtigung der konkreten Geschichte und Lebenssituation eines Menschen kann zu falschen Beurteilungen führen.

Nur: Ist das verwunderlich?

Dass auch in der Psychiatrie immer mehr Symptome und nicht mehr Menschen beforscht, untersucht, diagnostiziert und behandelt werden, ist ja nicht neu. In dieser Studie wird das aber dermassen auf die Spitze getrieben, dass man ob der Absurdität des Forschungsdesigns und der doch erstaunlich hohen “Kooperationsbereitschaft” der angeschriebenen Therapeuten, sich aufgrund weniger Zeilen in einer Fallvignette zu einer Diagnosestellung und Therapievorschlägen hinreissen zu lassen, eigentlich nur noch mit Kopfschütteln reagieren kann.

Zusammenfassend halte ich fest, dass mit dieser Studie die Hypothese einer Überdiagnostizierung der ADHS weder verifiziert noch falsifiziert werden kann. Auch der eigentlich erfreuliche Befund, dass fast vier von fünf der Therapeuten in der Version 1 “korrekt” eine ADHS-Diagnose stellten, ist leider absolut wertlos.

Um es mit anderen Worten noch einmal klipp und klar zu sagen: Beurteilt wurden in dieser Studien nicht Menschen mit und ohne ADHS, sondern ein kurzer Text auf einem Blatt Papier.

Die Frage einer möglichen Überdiagnostizierung bleibt also leider offen.

Zurück zu neunjährigen Anna:

Bei diesem Mädchen manifestierte sich mit acht Jahren eine ADHS, sie konnte und durfte aber gemäss den Autorinnen dieser Studie und ICD-10 bzw. DSM-IV keine ADHS haben (und wenn doch, wäre dies ein weiterer Fall einer falsch-positiven Diagnose).

Das Klassifikationssystem der DSM-IV stammt aus dem Jahr 1994 und erfährt demnächst ein Update. Im Mai 2013 wird DSM-V eingeführt und gilt ab dann als neuer Goldstandard für die kategoriale Diagnostik auch der ADHS. Man geht davon aus, dass das unter anderem das Alterskriterium  “Erstmanifestation der ADHS” von derzeit sieben auf zwölf Jahre angehoben wird.

Anna’s ADHS würde also nach dem Inkrafttreten der DSM-V, also ab Mai 2013, mit einer korrekten Diagnose ADHS vereinbar sein. Bis zu diesem Zeitpunkt ist es keine ADHS. Ab Mai 2013 ist es eine ADHS.

Toll, oder?

Das Beispiel verdeutlicht, wie praxisfremd die Grundannahmen, die auf ihr beruhende Methodik und die Aussagen der Autorinnen sind, welche übrigens wenig Freude daran haben werden, was 2013 geschehen wird: Die niedrigeren Diagnoseschwellen werden nämlich zu einem Anstieg von ADHS-Diagnosen führen (und das, ob wohl die tatsächliche Häufigkeit von ADHS-Betroffenen sich nur minimal verändern wird). Zu wünschen ist, dass die Autorinnen während der Übergangsphase dann ebenso lautstark monieren, dass eine Unterdiagnostizierung der ADHS vorliegt. Dies, weil eben die Prävalenz auf einen Schlag höher ausfällt, als die gestellten Diagnosen.

Man kann es drehen und wenden wie man will. Es bleibt wirklichkeitsfremd, wenn ausgehend von dieser Studie behauptet wird, dass nunmehr empirische Belege für eine Überdiagnostizierung der ADHS vorliegen würden. Es stimmt ganz einfach nicht.

Da auch ich Ansätze zur Überdiagnose zu beobachten meine, gleichzeitig aber immer wieder das genaue Gegenteil feststellen muss, dass nämlich bis heute bei zahlreichen Patientinnen und Patienten eine ADHS übersehen wurde, wäre ich schon interessiert, von der Forschung zu erfahren, wie es denn genau steht.

Von einer Forschung aber, welche prinzipiell allem Subjektivem misstrauisch bis offen ablehnend gegenübersteht, zudem davon ausgeht, dass sich das Psychische analysieren, klassifizieren und reparieren lässt, wie ein defektes Mikrophon und zudem die Vision verfolgt, dass nicht Menschen Diagnosen stellen sollen, sondern Datenbanken, darf nicht allzu viel an Brauchbarem erwartet werden.

Zuverlässigere Diagnosen sind nötig. Das finde auch ich. Wir werden diese wahrscheinlich aber erst dann haben, wenn Subjektivität und Dimensionalität psychischer Phänomene in der Forschung nicht ausgeklammert, sondern konsequent Berücksichtigung finden. Dazu muss die Forschung sehr viel praxisorientierter ausgerichtet sein.

Solange Symptome statt Menschen untersucht, diagnostiziert und behandelt werden, sind keine Fortschritte zu erwarten.

Hoffen wir auf bessere Zeiten.

Oder weiter zu Teil 2.