ADHS-Hochdosis-Therapie an der Universitätsklinik Zürich (Teil II)
Irritierend an dieser Kasuistik ist in der Tat so einiges.
Unter anderem der Umstand, dass nebenbei erwähnt wird, dass der betreffende Patient nicht nur an einer ADHS, sondern zusätzlich noch an einer kombinierten Persönlichkeitsstörung und an einer Zwangsstörung leiden soll. So, als wäre das hinsichtlich der Beurteilung der Gesamtproblematik nebensächlich. Versäumt wurden – wie Martin hier aufzeigte – nicht nur das Inbetrachtziehen bzw. die Diskussion einer möglicherweise fortbestehenden Suchtstörung, sondern offensichtlich auch weiterführende differenzialdiagnostische Erwägungen.
Zu den erwähnten Komorbiditäten Folgendes:
Zwangsstörungen und ADHS treten nur sehr selten gemeinsam auf. Ich habe in den letzten Jahren mehrere Hundert erwachsene Patienten mit Verdacht auf eine ADHS untersuchen können und dabei kein einziges Mal das gemeinsame Vorliegen von ADHS und einer echten Zwangsstörung (gemäss den diagnostischen Kriterien der DSM-IV bzw. der ICD-10) feststellen können (was natürlich nicht heissen muss, dass die ADHS nie gemeinsam mit einer echten Zwangsstörung auftreten kann).
Was ich gelegentlich sehe, sind erwachsene ADHS-Betroffene, welche im Sinne einer “Gegenbewegung” versuchen, ihrem inneren Chaos und der inneren Unruhe phasenweise durch Gegensteuern entgegenzuwirken. Sie leben dann für eine Weile übermässig stark selbstkontrolliert, um dann bald wieder ‘rückfällig’ zu werden. Oder es handelte sich um Patienten, bei welchen in der Kindheit eine ADHS vorlag und welche nun – oft mit Hilfe eines ‘aufgeräumten’ Lebensgefährten – ein überstrukturiertes Leben führen (in diesen Fällen lag dann aber keine ADHS mehr vor*).
Sollte bei Vorliegen einer ADHS zusätzlich eine Zwangsstörung vorliegen (was wie oben gesagt selten vorkommt), müsste darauf in einer Kasuistik aufgrund des besonderen Umstandes (seltene Komorbidität) eingegangen werden. Und dies erst recht dann, wenn es sich um eine spezielle Fallgeschichte mit aussergewöhnlichen Aussagen handelt.
Es ist in diesem beschriebenen Fall nämlich alles andere als selbstverständlich, dass den Konzentrationsschwächen des Patienten und den andern, an eine ADHS erinnernden Beschwerden, tatsächlich eine ADHS zugrunde liegt. Ich denke dabei nicht nur an die Suchtproblematik, sondern auch an die Zwangssymptome, welcher der Patient bereits als Jugendlicher gezeigt haben soll.
Nicht nur der ADHS, sondern auch Zwangserkrankungen (und übrigens auch allen anderen psychischen Störungen) liegen immer auch ein neuropsychologisches Äquivalent zugrunde. So wurde in zahlreichen Studien gezeigt, dass Zwangserkrankungen unter anderem auch mit Störungen verschiedener Exekutivfunktionen einhergehen können. Konkret: Zwangspatienten können in neuropsychologischen Tests, welche die Exekutivfunktionen prüfen, ähnliche Resultate zeigen, wie ADHS-Betroffene.
Der in dieser Kasuistik vorgestellte Patient soll zusätzlich noch an einer kombinierten Persönlichkeitsstörung leiden. Näheres dazu wird in dieser Publikation leider nicht ausgeführt. Was ich ein paar mal schon im Rahmen von Second-opinion-Untersuchungen feststellen konnte, war, dass auch die sogenannt zwanghafte Persönlichkeitsstörung mit Symptomen einhergehen kann, welche an eine ADHS erinnern. Ich habe dies vor neun Jahren am Beispiel von Frau Z. dargelegt, welche fälschlicherweise eine ADHS-Diagnose und -Therapie erhielt.
Schliesslich komme ich nicht umhin, festzuhalten, dass diese Kasuistik für mein Empfinden doch erstaunlich apsychologisch und apsychiatrisch ausfällt. Die Angaben zur persönlichen Situation, der Berufs-, Familien- und Sozialanamnesen sind spärlich. Allein schon angesichts der Besonderheit des Falles (extrem hohe MPH-Dosierung nach vorgängigem massivem MPH-Missbrauch) hätte ich mir eine sorgfältigere Darstellung der Anamnese gewünscht.
Dass beim Thema ADHS differenzialdiagnostischen Überlegungen oftmals wenig Aufmerksamkeit zukommt, ist ja nicht neu. In diesem Fall jedoch dünkt mich das sehr problematisch.
Hier geht es zum besprochenen Fachartikel.
Hier geht es zu Martins Besprechung dieser Kasuistik.
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* Die Diagnose einer ADHS darf gemäss DSM-IV nur dann gestellt werden, wenn aktuell immer noch behindernd starke ADHS-Symptome vorliegen.
Ich schreibe, da ich einen ähnlich gelagerten, vielleicht noch extremeren Fall in meiner Praxis habe. Der Patient ist Arzt und litt und leidet extrem an einer ADHS, die ihn in seiner Pubertät so verzweifelt gemacht hat, dass er zwei sehr schwere Suizidversuche machte, u.a. mit E 605. Ihm wurde dann glücklicherweis evon seinem Hausarzt das damls noch erhältliche Tradon verordnet, das er in eher mäßigen Dosen nahm. so schaffte er das Medizinstudium-mit 1, er ist hochbegabt. Danach war das Tradon vom Markt und er verrfiel dann in die Gewohnheit, sich selbst Methylphenidat zu verschreiben. Das Problem bei Selbstbehandlung ist natürlich, welches Kriterium für die Beurteilung der adäquaten Dosis genommen wird (meist, dass man etwas “spürt”. Jedenfalls scheint er mit der Dosis gespielt zu haben.
Die sging viele Jahre gut, obgleich er aus verschiedenen Gründen beruflich und privat nie Fuß fasste. Das ging solange, bis die Ärztekammer von seiner Selbstmedikation erfuhr und mich beauftragte, mich des Patienten anzunehmen. Zu dem Zeitpunkt nahm er 800 bis 1000 mg Methylphenidat täglich!!!
Ich war schockiert und versuchte, wie der Kollege vorhin vorschlug, mit der Dosis klein anzufamgen, um zu sehen, bei welcher Dosis ein Erfolg eintrat. Das Resultat war die fast sofortige Dekompensation des Patienten mit grob unangemessenem Verhalten, extremer Impulsivität und schliesslich selbstgefährdendm Verhalten (sprang in nichtsuizidaler Absicht auf der Straße herum, so dass die Polizei gerufen wurde). Bei eineme anderen Versuch, die Dosis zu reduzieren trank er eine Flasche Wodka, zerstörte seine Wohnung und verhielt sich extrem auffällig.
Schliesslich, um es kurz zu machen, wurde er insgesamt dreimal stationär in angesehenen Kliniken behandelt, wo versucht wurde, ihn auf Strattera oder eine niedrigere MPH-Dosis einzustellen. In der strukturierten Umgebung ging es einigermaßen, aber sobald er draußen war, begann das oben erwähnte Verhalten. Ich bin übrigens sicher, dass er keine anderen Substanzen zu sich nahm (Urintests usw.).
Natürlich dachte ich an Komorbiditäten. Abgesehen von den akuten durch den Mangel an für ihn adäquate Menge an MPH diagnostizierte ich ein Asperger Syndrom, was seine mangelnden sozialen interessen erklärte, sonst nichts. Naheliegend würde eine latente bipolare Störung sein, aber dafür gab e skeine überzeugende Evidenz.
Um sicher zu gehen und auf Antrag seiner Versicherung, die diese hohen Dosen nicht finazieren wollte, wurde ein sehr renommierter Gutachter (Universitätsprofessor) ernannt, der aufgrund der akuten Selbstgefährdung diese hohe Dosen unterstützte. Dies geschah gleichfalls in dem lezten Krankenhaus, in dem er nach einer erneuten Dekompensation stationär behandelt wurde.
Seither nimmt er regelmäßig 800 bis 1000 mg. Unter dieser Dosis ist er ruhig, konzentriert, euthym und nur minimal impulsiv. Seine Versuche, im ärztlichen Beruf zu arbeiten scheiterten wegen seiner sozialen Inkompetenz und seiner Unfähigkeit, mit sozialen Signalen umzugehen, insbesondere seinem sehr auffälligen Verhalten.
Ich habe keine schlüssige Erklärung für die Notwendigkeit einer so extrem hohen MPH-Dosis, aber sie ist in meiner Einschätzung bei diesem Patienten lebenserhaltend.
Da Hochdosisbehandlung nicht ganz so ungewöhnlich ist, plane ich im Zusammenhang mit einem Universitätszentrum eine diesbezügliche Studie durchzuführen.
Ganz herzlichen Dank für diesen Fallbericht. Ich habe dennoch so meine Bauchschmerzen.
1. Sie schreiben ja selber, dass als Komorbidität ein Asperger-Syndrom besteht. Ich frage mich, was dann wirklich der ADHS-Anteil am Problem ist. Und ob man diesen Anteil wirklich medikamentös behandeln sollte
2. Selbst wenn man mal positiv unterstellt, dass hier eine erfolgreiche ADHS-Therapie medikamentös vorliegt : Sollte / muss man das dann auch wirklich machen ? Ich wäre mir da nicht so sicher und ich persönlich hätte es nicht gemacht. Ich weiss, dass ich mich da unbeliebt mache. Aber mir wären einfach zu viele Aspekte einer quasi Erpressung / Suchtdynamik bzw. Unklarheit gegeben, die für mich eine Abgabe von 1 g MPH am Tag rechtfertigt. “Nur” weil es dem Patienten hilft ?
3. Als lebenserhaltend mag diese Therapie bei diesem Patienten wirken. Was auch immer, wie auch immer behandelt wird. Das erlaubt aber noch nicht den Schluss, dass es sich hier um eine ADHS-Therapie handelt. Und schon gar nicht, dass man dies regelmässiger so machen sollte.
Aber ich bin da auf eine Diskussion gespannt…
Verstehe ich das richtig das wenn jemand es schafft sein ADHS so zu kompensieren bzw. zu verändern das er die Symptome laut DSM IV nicht mehr hat oder nicht mehr ausreichend hat dann hat er kein ADHS mehr, stattdessen hat er dann Burnout durch das viele kompensieren (*ironie*). Ich zum Beispiel habe keinerlei offensichtliche Impulsivität mehr, ich arbeite mithilfe von Dexamfetamin jeden Tag an mir, habe es geschafft das ich nicht mehr auf verbale Angriffe (bzw. auch vermeintliche verbale Angriffe) neutralleibe, meine Stimmlautstärke nicht erhöhe, und mich sogar noch mit einem lächeln bedanke aber dabei selbstbewusst bleibe. Das hat mich viel arbeit gekostet. Dafür habe ich lange gebraucht und es ist aber Anstrengend denn im Gegensatz zu einem nicht ADHSler muss ich das richtig bewusst machen. Bin ich deswegen jetzt nicht mehr impulsiv veranlagt weil das Symptom jetzt im gegensatz zu früher nicht mehr sichtbar ist. Ich dachte ADHS ist ne Stoffwechselstörung. Bitte klärt mich auf. Mfg.: VerpeilterJunge
Diesws ganze ADHS Symptomabhakliste sieht für mich eher nach einer Notlösung aus. Sie kann nur auf ADHS hinweisen, ADHS aber nicht ausschließen. Ich als betroffener konnte mich auf dem Chaoten Forum mit 90% der ADHSler mitfühlen und ihe Provlematik nachvollziehen und das obwohl ich nicht immer identische Probleme habe sondern weil es mal bei mir so war und/oder weil ich es mir sehr gut vorstellen und verstehen kann. Ich glaube nicht das ein ADHS Test ADHS komplett ausschließen kann sondern nur darauf hinweisen. ADHS ist viel zu wandlungsfähig. Bin zwar kein Arzt aber betroffener und wenn ich zurück blicke hat sich mein ADHS sehr gewandelt, die Ursache die mich zum ADHSler macht ist aber gleich geblieben. So ein Mist ich muss eigentlich eine Bewerbung fertig machen, stattdessen schreibe ich hier. Arrrghhh!
Jein. Wenn man keine Symptome mehr hat, hat man keinen Leidensdruck und man erfüllt nicht mehr die Kriterien für ADHS.
ADHS ist nicht nur eine Stoffwechselstörung. Es ist vor allem eine andere Art der Hirnvernetzung bzw. Entwicklung. Kein Dextroamphetaminmangelsyndrom.
Mich würde ein Update dieser Studie sehr interessieren: gibt es zwischenzeitlich Replikationsversuche? Vielen Dank für eine Info!
Es war bzw. ist ja keine Studie, sondern eine Kasuistik. Ich hoffe, dass so eine “Therapie” nicht noch einmal durchgeführt werden darf bzw. wird. Ansonsten müsste man sich direkt an die Unipsychiatrie bzw. dortige ADHS-Ambulanz wenden.
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