ADHS bei Erwachsenen – Verhaltenstherapie (Teil 2 von x)

Weiter geht es im Text bzw. den Gedanken zum Artikel von Newark und Stieglitz…

Die Grundannahme der Autoren ist: ADHS-Erwachsene kommen aufgrund der Störungen durch die neurobiologischen und neuropsychiatrischen Beeinträchtigungen sowie den dadurch resultierenden negativen Erfahrungen mit einer negativ gefärbten Selbsteinschätzung / Perspektive in die Therapie.

Wenn diese vom Therapeuten identifiziert werden, so sind sie von potentieller (?) Bedeutung für die Psychotherapie.

Nun ja: Bei der Lektüre habe ich  mich gefragt, warum potentiell („potential importance“)? Und: Könnte es nicht sein, dass hier eher die Erwartungen eines Psychotherapeuten als die Erwartungen eines Klienten erfüllt werden sollen?

Als Psychotherapeut erwartet man, dass ein Klient ein Problem, also eine negativ gefärbte Sicht auf die Dinge hat. Sonst wäre es ja kein Patient, wenn es ihm gut gehen würde. Und es ist trivial festzustellen, dass es tatsächlich Klienten mit ADHS gibt, die eine negative Selbstwirksamkeitserwartung haben. Meistens bezieht sich das aber gerade darauf, dass es kein stabiles Selbstkonzept gibt. Wenn es wenigstens „stabil negativ“ wäre, wäre es ja noch eher ertrag- und vorhersehbarer. Das kann man wunderbar psychotherapeutisch bearbeiten. Die ADHS-Erwachsenen, die ich da kennenlernen durfte, können das glasklar erkennen und auch formulieren. Es macht richtig Spass, solche Gedanken und Schemata zu besprechen und dauert nur einen Bruchteil der Zeit, die es bei einem Angstpatienten oder depressiven Klienten dauern würde.

ADHSler wissen von ihren Problemen, können es nur für sich selber nicht ändern.

Die besondere Leistung eines Psychotherapeuten ist hier nicht, dass an irgendwelche automatisch bzw. unbewusst ablaufenden Gedanken und Schemata „identifizieren“ und dem Klienten klarmachen muss. Die Leistung des Therapeuten besteht darin, dem Klienten mal zu glauben und zuzuhören und gerade nicht (eigene) rigiden Schemata über Psychotherapie und negative Selbstwirksamkeitserwartungen auf den Klienten auszuschütten.

Das Problem vieler (?) Erwachsener mit ADHS ist eine extreme schwankende Selbstwirksamkeitserfahrung. So erzeugen sie in ihrer Umgebung doch häufig extrem hohe Erwartungen, weil sie über Einsatz und Leistungsvermögen eben zunächst gute, ja sehr gute Leistungen bringen. Aber mit längerer Arbeitsdauer eben umso stärker wieder nachlassen. Das verstehe dann, wer will oder kann. Wenn ein Lehrling in den ersten zwei Wochen einer Ausbildung eben bessere Leistungen bringt als dann in den nächsten 2 Jahren, so wird dies kaum vermittelbar sein. Erwartungshaltung wäre doch, dass mit mehr Wiederholungen eine Verbesserung der Fähigkeiten durch Übung = Lernen einsetzt. Dies ist aber bei vielen ADHSlern nicht der Fall. Oder aber eben extrem von der emotionalen Voraktivierung abhängig bzw. mit extrem mehr Lernwiederholungen verbunden.

Oder aber von emotionalen „Stolpersteinen“ aufgrund wiederholter frühkindlicher bzw. lebensgeschichtlicher „Fettnäpfchen“, die man in Form von geeichten Schleifen („und täglich grüsst das Murmeltier“) immer und immer wieder erlebt. Aber sind das rigide Schemata im Sinne der Schematherapie oder Grundannahmen im Sinne der kognitiven Verhaltenstherapie nach Beck? Ich glaube nicht …

Hier kommt man an grundsätzliche Fragen der Lerntheorie, die ja der Verhaltenstherapie zu Grunde liegt. Warum lernen ADHSler nicht (so gut) aus Fehlern bzw. aus Erfolg?

Daher in Teil 3 mehr zu Grundannahmen und Schemata …

7 Gedanken zu „ADHS bei Erwachsenen – Verhaltenstherapie (Teil 2 von x)

  • 01.04.2012 um 21:21
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    Lieber Herr Dr. Winkler,

    eine Frage: Kommt denn noch ein dritter Teil (Grundannahmen und Schemata)?
    Nichts für ungut, ich lese auch so Ihre Beiträge sehr gern 😉

    Antwort
  • 06.01.2012 um 11:21
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    Ein sehr interessantes Thema und höchst akut bei mir momentan.

    Ich schätze die Verhaltenstherapie an und für sich. Befinde mich selbst schon seit über einem Jahr in solch einer VT-Gruppe (DBT). Und ich komme hier nicht weiter…

    Reibungspunkte sind immer wieder die rein psychologischen Brillen der Therapeuten. Und die Gültigkeit dieser Brillen bei ADHS stelle ich immer mehr in Frage. Schließlich bin ich betroffen und werde allzu häufig in meinen Äußerungen fehlinterpretiert von den „Fachleuten“, deren Hilfe ich erbeten hatte.

    Ich bemängele generell, dass nicht genügend auseinander differenziert wird, was neurobiologisch bedingt ist und was psychisch aufgrund der biologischen … ähm, Andersschaltung.

    Weiter quäle ich mich mit der Frage: Wie weit kann ich durch Verhaltenstherapie (ständige Wiederholungen zur Festigung) tatsächlich die Vernetzung meines Gehirns verändern? Ich meine diese Verhaltensausprägungen, die eben nicht durch Erfahrungen „angeeignet“ wurden. Wären dies erworbene Verhaltensweisen, so kann doch das Gehirn per VT, weil auf Psyche abzielend, moduliert werden. Oder liege ich hier verkehrt?

    Nun sind aber einige Eigenheiten so, wie sie sind beim ADHS. Doch trotz hoher Investitionen in Fachliteratur habe ich kaum etwas gefunden, das wenigstens mal den Finger auf genau das legt, was sich in mir als Frage manifestiert: Kann ein ADHS-Gehirn in seinem Geschaltet-sein-wie-es-ist verändert werden und in wie weit?

    Oder ist letztlich, durch Nichtbeachtung einer neurobiologischen Andersfunktion, nur die Warteschleife, die man dauernd durchläuft und die nie endet, weil kein endgültiges Ziel greifbar ist.

    Es tut mir leid, sollte ich etwas „unlogisch“ schreiben… Ich hatte vergessen, rechtzeitig die MPH zu nehmen. Dann geht das gewöhnlich koordinierter und weniger impulsiv vorpreschend.

    Antwort
    • 07.01.2012 um 00:29
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      Meinst du mit den Verhaltensweisen, die bei ADHS keinen psychischen Ursprung haben, solche Sachen wie hunderttausend Dinge anfangen und nichts davon zu Ende bringen, Dinge einkaufen, die man weder dringend braucht, noch das Geld dazu hat (wobei beim Einkaufen selber fest davon überzeugt ist, dass man ohne diese Sache nicht mehr leben kann…), bei der Besprechung mit dem Chef wegen einer Kleinigkeit explodieren… ?

      Ich kenne mich weder mit Psychologie noch mit den Vorgängen im Gehirn aus, ich bin einfach nur selber Betroffene und habe, wie du auch, eine Vielzah von Fachliteratur durchgelesen, weil ich wissen wollte, wie ich besser klarkommen im Leben. Aber so wirklich hilfreich fand ich nur wenige Sachen.
      Irgendwie finde ich es komisch, dass in dem Einleitungsteil immer von einer neurobiologischen Störung die Rede ist, aber im zweiten Teil scheinen die Autoren das dann wieder vergessen zu haben und reden fast ausschließlich von psychischen Ursachen.

      Die drei Sachen, die ich oben geschrieben habe, habe ich aber zumindest in den Grundzügen dauerhaft im Griff. Ohne Psychotherapie. Das mit dem Einkaufen und dem Zuendebringen klappt sehr gut. Die Sache mit dem Explodieren ist noch ausbaufähig, gefährdet aber seit einigen Monaten meinen Job nicht mehr ernsthaft.
      Von daher denke ich schon, dass das Verhalten bei einigen Dingen dauerhaft geändert werden kann. Ich weiß nicht, ob sich dabei irgendwas im Gehirn verändert.

      Hast du „Taking Charge of Adult ADHD“ von Russell Barkley gelesen? Das Buch hilft mir sehr, mich selber besser zu verstehen. Dort wird beschrieben, wie sich ADHS in welchen Bereichen genau auswirkt, ohne dabei psychische Probleme als Ursache anzunehmen. Außerdem werden Möglichkeiten erläutert, wie man besser damit klarkommt.
      Einige der Strategien, die er beschreibt, kannte ich schon, weil ich das schon immer so gemacht habe und deshalb in dem Bereich keine großen Probleme habe. Daher halte ich diese Tips im Großen und Ganzen für sinnvoll und praktikabel.
      Laut Amazon soll das Buch im Januar 2012 auch in deutscher Übersetzung erscheinen.

      Antwort
    • 07.01.2012 um 23:30
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      Vielen Dank für den Buchtip!!! Den kannte ich bis jetzt noch nicht. Werde ich mir vormerken.

      Ich bin durch etwas verquere Umstände in die dialektisch behaviorale Therapie als Verhaltenstherapie reingerutscht. In Ermangelung an adäquaten Therapien für ADHS im Erwachsenenalter bin ich erst mal dabei geblieben. Und nur um meine Meinung mal festzustellen: Die Therapie ist grundsätzlich gut! Hilft mir auch in einigen Bereichen. Nur eben nicht umfassend.

      Nun ist diese DBT, meines Wissens, für Persönlichkeitsstörungen entwickelt worden. Und ich merke immer mehr, dass ich keinen optimalen Nutzen daraus ziehen kann. Ich glaube, ich brauche die ADHStypischen Symptome, die schon in alltäglichen Kleinigkeiten sichtbar werden, nicht aufführen… So versuche ich schon seit ich in dieser Therapie bin, den Spagat, meine eigenen „Konzepte“ zu entwickeln für meine – von der Gesellschaft erklärten – Defizite, die definitiv nicht von mir erworben wurden, sondern schon immer so gegeben waren. Und ich sage es nun mal salopp: Die behandelnden Therapeuten scheinen die Zwangsneurose zu haben alles zu psychopathologisieren. 😉

      Nun, die DBT legt nahe zu üben, üben, üben (auch sogenannte Trockenübungen) damit sich diese Skills (also Fertigkeiten als Ersatz zu Verhaltensfehlern) automatisieren und man in der Notsituation (wenn ein Verhalten aus dem Ruder zu laufen droht) diese Ersatzhandlung vornimmt und das innere Anspannungslevel runterzuschrauben. Damit man wieder handlungsfähig ist. Das heißt, dass man der Situation angemessen reagieren kann. Wobei ich es mittlerweile utopisch finde als ADHSler auf ein niedriges Anspannungslevel von 30 % zu kommen (Skala von 0-100%, mit Einteilungen unten 0-30, 40-70 in der Mitte und 70-100 bei drohendem Kontrollverlust).

      Mein Problem mit der DBT ist nicht nur die Einstellung der Therapeuten, sondern auch, dass das ja ganz toll war und auch sehr gut lief. Zu Beginn!!! Dann wird die Überei uninteressant, noch bevor die Übungen jeweils automatisiert werden konnten. ODER: Selbst, wenn sie dieses Statium erreicht haben, … blöder Mist, … da war doch was… Wo find ich das jetzt in meinem Hirn, das Gelernte? Und da manchmal bekanntlich kein Nachdenken mehr möglich ist, knallt’s.

      Und nun??? Es ist tatsächlich so, dass ich für jedes Andersfunktionieren, eine Krücke brauche. Kostet viel Zeit und Energie. Ist die dann gebaut, nützt sie nach kurzer Zeit nicht mehr und ich darf mir für das gleiche „Defizit“ wieder was neues einfallen lassen.

      Anders gesagt, um es zu verdeutlichen: Ich kann nicht mal das Vaterunser auswendig aufsagen, obwohl ich das als Kind und Jugendliche dutzende Male lernen musste. Es blieb nicht hängen oder es ist schlicht nicht auffindbar in mir.

      Das ist ja noch relativ harmlos. Wie du schon sagtest, die 1000e Dinge die angefangen werden… Tage, Wochen, Monate, Jahre, in denen die Motivation nicht anspringen will, selbst bei den „genialsten“ Projekten. Der große Berg, der abzutragen ist… Ja, mir gelingt es manchmal in sehr kleine Arbeitshäppchen einzuteilen. Und welches der Häppchen ist nun das nächste/wichtigste? Selbst eine Pro-und Kontraliste kann ich erstellen aber nicht interpretieren. Was ist denn nun mit der Motivation? Da bietet mir die DBT keine helfende Hand. Einkaufen… oooh, die vielen interessanten und brauchbaren Dinge! Da gelingt es mir einigermaßen mich zu zügeln. Bei manchen Sachen, muss ich dann nach wochenlanger Zügelung doch kapitulieren.

      Dann ist da noch die Sache mit dem Explodieren ;-). Gut, es kommt selten vor, dass ich richtig explodiere gegenüber jemand anderem. Und wenn, dann gab es mehrere massive Grenzübertritte von demjenigen, obwohl ich vorher mehrmals darauf hingewiesen hatte. Und sollte ich doch, ungerechtfertigter Weise jemandem gegenüber heftig werden (wohlgemerkt: KEINE Explosion), so merke ich das schnell und scheue mich auch nicht, meinen Fehler einzugestehen. Dass ich eine entsprechende Ausstrahlung ist so. Dass ich im Erregungszustand lauter rede (nicht brülle!) habe auch. Das ist auch der Fall, wenn ich nur über etwas Bericht erstatte, das mein Gemüt erregt. Lautstärke ist rein subjektiv bewertet…

      Doch ich kann explodieren. Gewaltig. Manchmal täglich. Wegen Kleinigkeiten oder auch nicht. Und dann wird gebrüllt, was das Zeug hält. Die Wortwahl ist dann auch entsprechend deftig. Und es kommt auch vor, dass ich dabei Sachen zerdeppere.

      Bei diesem Szenario bin ich idR alleine. Kann nur sein, dass ich mich zum Affen mache, wenn ich auf der Straße meinem Unmut lautstark Luft verschaffe oder/und auf mein Auto eindresche. Die Aggression ist niemals gegen eine Person gerichtet und betreffen nur Gegenstände, die mir selbst gehören. Für mich ist das dann auch in Ordnung. Mir geht es wieder gut, ich schädige niemanden, nicht mal mich selbst. Wäre das der Fall, müsste ich bereuen, dass was zu Bruch gegangen ist…

      Oooh ja, hier ist er, der Psycho in mir ;-). Ich frage: WEN schädige ich damit? Aus psychologischer Sicht ist das Selbstschädigendes Verhalten. Aus gesellschaftlicher Sicht Fehlverhalten. Leide ich denn an diesem Verhalten? Bekomme ich nicht viel eher den psychischen Knacks, wenn mir dauernd vermittelt wird, dass das ein Fehler sei?

      Und nun provoziere ich bewusst:

      Ich bedaure nicht, dass dann was kaputt geht, das mir gehört, somit kann ich keine Selbstschädigung entdecken. Ich schädige niemand anderen… Was ist daran falsch, außer der Sicht von anderen, die meinen zu wissen, was für einen richtig und falsch ist.

      Ist eine Provokation und in meiner Meinung über diese Aussagen schwanke ich. Das gebe ich zu. Kann mich da nicht eindeutig festlegen.

      Das sind nur ein paar Beispiele.

      Verhaltenstherapie = psychische Ursache = umfunktionieren der Vernetzung im Gehirn

      ADHS = biologische Ursache + (eventuell) psychische Defizite, die sich aufsatteln

      Wird dann in einer Verhaltenstherapie nicht eigentlich an Symptomen rumgedoktert, aber die biologischen Voraussetzungen außen vor gelassen? In wie weit können die biologischen Voraussetzungen überhaupt verändert werden? Wer kann differenzieren, was überhaupt psycho und was bio ist? Gibt es überhaupt eine verhaltenstherapeutische Herangehensweise an die psychologischen Defizite unter Berücksichtigung der neurobiologischen Gegebenheiten?

      [Ich glaube, ich hinterdenke mich gerade!]

      Ich habe keine Erfahrung mit der kognitiven Verhaltenstherapie. Habe nur das allbekannte Manual durchstöbert und konnte nichts brauchbareres darin finden, das ich nicht schon aus der DBT gezogen habe und mir mittlerweile eigenständig theoretisch erarbeitet habe.

      Ich komme immer wieder an den gleichen Punkt, dass für mich nicht eindeutig klar ist, was der Psyche zuzuschreiben ist und was vom Gehirn her möglich bzw. unmöglich ist. Wer rennt schon gerne ewig in einem Hamsterrad. Genau dieses schale Gefühl ist nämlich vorhanden… Dagegen kommen nicht mal die MPH an.

      Antwort
  • 06.01.2012 um 10:28
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    Sehr gut!!!

    Warum? Ev. müsste man genauer definieren was ein Fehler ist, bzw. wo der Fehler liegt?

    Beispiel: Ich rede dem anderen in den Monolog hinein.

    1. Warum mache ich das? Weil ich mir nicht merken kann was ich einwerfen wollte bis ans Ende des Gesprächs. –> also ADSler, bitte Papier und Stift bereithalten und die Stichworte notieren.
    2. Sich selber zurücknehmen. Ich bin nicht so wichtig. Ich bin zwar nett und weiss viel, aber ev. ist meine Erfahrung in gerade diesem Moment doch nicht so wichtig, dass ich unterbrechen muss.
    Hier ist wichtig, dass der Zuhörer schon eine recht gute Selbstmeinung von sich hat, um sich nicht gleich für doof zu halten und gar nichts mehr zu sagen.
    3. Der ADSler hat ein Bewegungsbedürfnis. Gespräche gehen besser, wenn man dazu wandert. Geht das nicht, sollte der Zuhörer Daumen und Zeigfinger umeinander kreisen lassen, das entzieht dem Hirn etwas Denkleistung und beruhigt.

    Frage an die Therapeuten: Habt ihr das schon ausprobiert, dass ihr mit dem Patienten während des Gesprächs etwas spazieren geht?

    Antwort
    • 06.01.2012 um 19:32
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      Klar. Meine allererste Patientin mit ADHS (damals wusste ich es ja nicht) konnte man nur bei Waldspaziergängen vernünftig „ordnen“. Das hatten zuvor einige Kolleginnen anders vergeblich versucht. Ich habe dann damals behauptet, dass Socrates ja auch mit seinen Schülern stramm maschierte…

      Grundsätzlich stimmt es, dass man sich ja als Therapeut auf die Klienten und nicht der Klient allein auf den Therapeuten einstellen sollte. Zumindest zu Beginn einer Therapie ist das sinnvoll, z.B. auch in Körperhaltung etc.
      Ich habe immer dafür gesorgt, dass Bewegung nicht sanktoniert wird. Aber ich finde auch, dass man eben sozial angemessene Erwartungen haben darf und einfordern kann. Alles geht dann auch nicht….

      Antwort
    • 07.01.2012 um 23:42
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      Wenn ich merkte, dass ich ein Gespräch in der Praxis nicht bewerkstelligen konnte, äußerte ich auch meinen Bewegungswunsch. Jeder Therapeut kam dem bislang nach ohne zu zögern. Es waren dann einfach Spaziergänge in der Nähe des Gebäudes. Die Gespräche für mich sehr viel effektiver und klarer als jene IN den Räumen und im Sitzen.

      Für diese Erfahrung bin ich heute noch dankbar. Und diese Gespräche sind mir noch recht präsent im Gedächtnis.

      Antwort

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