Antwort auf Meinrad Ryffels Stellungnahme

Meinrad Ryffel erhielt von uns im Rahmen eines Gastbeitrags hier die Gelegenheit, eine Replik  zu meinem Beitrag: “ADHS-Kriterien nach DSM-5: Fluch oder Segen?” zu verfassen. Dafür zuerst einmal besten Dank!

Zum diesem Gastbeitrag nehme ich wie folgt Stellung:

Thema Interessenskonflikte / Rolle der Pharmaindustrie

“Es ist nun wirklich nicht so, wie die Zeilen von Piero Rossi suggerieren, dass einige Experten mit Hilfe und Unterstützung der Pharmafirmen die neuen Kriterien entwickelt haben, um durch eine Ausweitung der Diagnosekriterien den Absatz der Medikamente zu erhöhen!”

Ich habe weder geschrieben noch angedeutet, dass der Zweck der vereinfachten ADHS-Kriterien darin liege, dass die Pharmaindustrie zu mehr Umsatz und Gewinnen kommt. Es sei nicht immer einfach abzuschätzen, ob Neuerungen primär der Gesundheit der Betroffenen oder in erster Linie dem Gedeihen der Pharma-Aktienkurse dienen, schrieb ich. Und: “Man muss sich einfach immer bewusst sein, dass auch im Bereich der Medizin, Psychiatrie und der Forschung wirtschaftliche Interessen eine sehr grosse Rolle spielen”. Ich unterstellte der Pharmaindustrie somit nicht, dass sie die Anpassungen im DSM-5 zum Zweck der Profitmaximierung gefördert hat (darf aber davon ausgehen, dass sie wahrscheinlich davon profitieren wird).

Dass Pharmaunternehmen und die Ärzteschaft bei der Entwicklung neuer Medikamente zusammenarbeiten müssen, ist selbstverständlich. Das wird von mir auch an keiner Stelle infrage gestellt. Auch nicht, dass die Beteiligten daran verdienen wollen (Psychologen gehören meistens nicht zum Kreis derjenigen, welche – etwa durch Beteiligung an klinischen Studien – durch die Pharmaindustrie finanziell entschädigt werden). Darum geht es mir auch nicht. Sondern um den Umgang mit den immer vorliegenden Interessenskonflikten.

Evident ist einfach nun mal, dass Begünstigungen durch die Pharmaindustrie die Entscheidungen der Ärzte beeinflussen (das ist meines Wissens auch in wissenschaftlichen Untersuchungen nachgewiesen worden). Auch wenn man das nicht wahrhaben will und ausblendet. Das Thema ist zudem auch alles andere als neu. Siehe zum Beispiel  hier und hier. Und es wurde und wird auch in populärwissenschaftlichen Medien diskutiert (zum Beispiel hier oder hier). Für eine Begründung, worin genau die Probleme von Interessenskonflikten und finanziellen Verflechtungen der Pharmaindustrie mit Fachverbänden und Selbsthilfeorganisationen liegen, ist hier nicht der Platz.

Meinrad Ryffels Stellungnahme zufolge liegen Interessenskonflikte zwischen der Pharmaindustrie und den Ärzten in der “menschlichen Natur”. Damit sind sie legitimiert und unantastbar. Und das Problem benennen, heisst für Meinrad Ryffel, es “hochzuspielen”. Bezeichnend dafür scheint mir, dass er weder in eigenen Publikationen, noch auf seiner Website Angaben zu möglichen Interessenskonflikten macht. Und dies, obwohl Fachverbände und Ethikkommissionen das schon lange empfehlen. Das gilt unter anderem auch für die von Meinrad Ryffel gegründete und langjährig präsidierte “Schweizerische Fachgesellschaft ADHS” (www.sfg-adhs.ch). Interessenskonflikte sind für ihn und viele andere schlicht kein Thema. Und wer es wagt, an diesem Tabu zu kratzen, dem wird vorgehalten, einen “… überspitzten und kontraproduktiven Groll gegenüber den Pharmafirmen” zu hegen.

Warum nur tut sich ein hoch verdienter Arzt wie Meinrad Ryffel, der sich beruflich während Jahrzehnten hochqualifiziert und mit Herz und Blut der Behandlung von ADHS-Betroffenen und der Weiterbildung von ärztlichen und psychologischen Kolleginnen und Kollegen widmete, so schwer mit diesem Thema? Wir leben doch nun einmal im Zeitalter der Transparency: Immer mehr Konsumentinnen und Konsumenten von diagnostischen und therapeutischen Dienstleistungen erwarten heute Transparenz. Und es ist schliesslich auch kein Verbrechen, sich von der Pharmaindustrie die Teilnahme an klinischen Versuchen oder das Mitwirken an Kongressen entschädigen zu lassen. Mündige Konsumentinnen und Konsumenten von medizinischen Dienstleistungen erwarten heute diesbezüglich mehr Offenheit. Sie wollen zunehmend selbst entscheiden können, wo sie sich welche therapeutischen Dienstleistungen “einkaufen”. Und dazu gehören Informationen zu den verschiedenen therapeutischen Möglichkeiten, den damit verbundenen Risiken und halt eben auch bezüglich möglichen Interessenskonflikten (sowie deren mögliche Auswirkungen auf die Entscheidungen und Ratschläge von Ärztinnen und Ärzten, aber auch von Psychologen und Psychologinnen). Ein Nichtbeachten oder Ausblenden dieses Themas kann das Misstrauen mündiger Patienten (bzw. bei Kindern deren Eltern) verstärken kann. Speziell dann, wenn es bei Kindern um eine Therapie mit Psychopharmaka geht, sind viele Eltern sowieso verunsichert. Und für fundamentalistisch ausgerichtete, psychiatriekritische Gruppierungen ist ein stiefmütterlicher Umgang mit diesem Thema eh ein “gefundenes Fressen”. Demgegenüber kann ein Offenlegen von Interessenskonflikten eine wichtige vertrauensbildende Massnahme darstellen.

Diagnostische Kriterien der ADHS nach DSM-5

“Gerade in unserem speziellen Fachgebiet der ADHS sind die DSM-Kriterien für den klinischen Alltag in Europa von grosser Bedeutung  … Nicht nur für psychische Erkrankungen, sondern auch für viele weitere Erkrankungen (wo ist z.B. die Grenze beim Bluthochdruck, Diabetes oder Gross- resp. Kleinwuchs?) sind die diagnostisch zu verwendenden Kriterien dimensional und nicht kategorial zu sehen …”

Hallo? Das DSM beruht doch prinzipiell auf einem statistischen und kategorialen und eben nicht auf einem dimensionalem Gerüst (DSM = Diagnostisches und statistisches Manual). Spätestens seit dem DSM-III geht es in diesen Diagnosesystemen primär nicht um eine phänomenologische, sondern um eine operationale Zuordnung. Auch DSM-5 ist somit im Kern ein “Ja/Nein-System”. Entweder es “ist” gemäss dem vorgegebenen Algorithmus ADHS. Oder eben nicht. Das Vorliegen oder Fehlen eines einzigen Merkmals kann für die Diagnose entscheidend sein. Damit erschweren es DSM und ICD, Antworten auf die von Meinrad Ryffel zurecht aufgeworfene und wichtige Frage: “Wo ist die Grenze? Was ist normal und was nicht?” zu finden. Statistische Klassifikationssysteme sind meines Erachtens für die Diagnosefindung in der Psychiatrie prinzipiell ungeeignet.

“Es ist die „diagnostische, resp. ärztliche Kunst“ im grossen Graubereich zwischen sicher „normal“ und sicher „pathologisch“ die richtige Entscheidung zu treffen ….”

Einverstanden.

“… und dazu sollen uns die DSM-Kriterien einen Dienst erweisen, vor allem auch deshalb, damit wir weltweit einigermassen vom Gleichen sprechen können.”

Dass dies eben nicht funktionieren kann, merkt man alleine schon daran, dass Meinrad Ryffel und ich, die wir seit vielen Jahren täglich mit ADHS-Betroffenen zu tun haben, bezüglich der DSM-ADHS-Kriterien derart unterschiedliche Einschätzungen haben und damit eben nicht “vom Gleichen sprechen”. Ginge es hingegen um die konkrete Beurteilung eines Kindes mit Verdacht auf eine ADHS, läge die Übereinstimmung zwischen Meinrad Ryffel und mir mit grosser Wahrscheinlichkeit auf einem sehr hohen Level  – und das alles notabene ohne DSM und ICD (wir hatten früher des Öfteren gemeinsame Patienten).

Hauptinteresse an “Ja/Nein-Systemen” besteht in der Forschung: Um Medikamente und andere Behandlungsformen auf ihre Wirksamkeit zu prüfen, braucht man eindeutige Ein- und Ausschlusskriterien. Also: Wer gehört in die Patientengruppe und wer in die Kontrollgruppe (also zu den Gesunden)? Des Weiteren beruhen die Entscheidungen aller Versicherungen auf einem statistischen und kategorialen “Ja/Nein-System” (daran ändert sich prinzipiell auch dann nichts, wenn die Störungsmerkmale im neuen DSM-5 für eine differenzierte Diagnose in Dimensionen eingeteilt werden sollen).

Für eine Diagnostik in der klinischen Praxis viel relevanter sind die Symptom- und die Syndromebenen: Nur diese ermöglichen eine patientennahe und “dimensionale” Erfassung der Probleme eines Patienten. Da gehe ich mit Meinrad Ryffel eins. Wir behandeln Menschen und keine Diagnosen.
Wenn Meinrad Ryffel schreibt, dass “… DSM-Kriterien für den klinischen Alltag in Europa von grosser Bedeutung sind”, ist das zwar nicht falsch, aber halt auch nicht richtig: Nicht falsch, weil ADHS-Betroffene dadurch Zugang zu Versicherungsleistungen erhalten und teilweise von den Forschungsresultaten profitieren können. Und nicht richtig, weil im klinischen Alltag, also im direkten diagnostischen und therapeutischen Umgang mit ADHS-Betroffenen, die DSM-Kriterien weitgehend nutzlos sind. Da spielen primär Symptome, Syndrome und die Krankengeschichte des Betroffenen – eben der Mensch –  eine Rolle und keine Einzelmerkmale und abgehobenen “Ja/Nein-Systeme”.

Meinrad Ryffel schreibt weiter:

“Die Reduktion auf fünf Symptome bei Erwachsenen ist durch die klinische Realität mehr als zu begrüssen, viele Experten hätten ja gerne für Erwachsene z.T. ganz andere Symptome und Kriterien einführen wollen … Diese Reduktion hat in Bezug auf die Differentialdiagnose m.E. keine Bedeutung. Wenn damit mehr erwachsene Betroffene diagnostiziert werden, ist das kein Nachteil, vor allem zu einer Zeit, wo die grosse Mehrheit der betroffenen Erwachsenen ja weiterhin nicht diagnostiziert wird.”

Dazu Folgendes:

1. Das statistische und diagnostische Klassifikationssystem kann dem klinischen Alltag nicht gerecht werden, weil das – wie oben ausgeführt – gar nicht seinem Zweck entspricht. Daran ändert sich auch nichts, wenn “Lockerungen” vorgenommen werden. Es wird dadurch nicht geeigneter.
   
2. Die Tatsache, dass bis heute sehr viele erwachsene ADHS-Betroffene nicht diagnostiziert und behandelt werden, steht in absolut keinem Zusammenhang mit der Anzahl der für ADHS-Diagnose erforderlichen Kriterien. Entscheidend dafür sind einzig die aktuelle Versorgungspraxis (also fehlende ADHS-Spezialisten, monatelange Wartezeiten, Versicherungsprobleme usw.) und deren gesundheitspolitischer Background.
3. Auch in der Schweiz wird ein Grossteil der Stimulanzien von Kinder- oder Hausärzten verschrieben. Diese haben oftmals nicht die Zeit und zum Teil auch nicht einen ausreichenden entwicklungspsychologischen, psychopathologischen und neuropsychologischen Wissenshintergrund, um eine sorgfältige Diagnostik durchführen zu können. Es sind nicht alle Ärztinnen und Ärzte, welche Stimulanzien rezeptieren, hinsichtlich ADHS so erfahren wie der Spezialist Meinrad Ryffel. Die mit DSM-5 eingeführte Lockerung und Reduktion der erforderlichen Diagnostischen Kriterien auf fünf Merkmale ist und bleibt meines Erachtens somit problematisch.
4. Dass die Reduktion der ADHS-Kriterien in Bezug auf die Differentialdiagnose keine Bedeutung haben soll, irritiert. Gerade der Differenzialdiagnostik und der Beurteilung von Komorbiditäten kommen bei der Beurteilung eines Patienten mit Verdacht auf eine ADHS eine zentrale Rolle zu. Mir sind viele erwachsene Patienten bekannt, welche ich im Rahmen einer Zweitmeinung untersuchen musste und bei denen ich feststellen konnte, dass die Ursachen ihrer Impulsivität, ihrer Desorganisation und den Konzentrationsschwächen eben nicht in einer ADHS lagen. Unter dies notabene unter Zugrundelegung der “alten” DSM-IV-Kriterien. Seit Jahren weise ich in Publikationen und bei Fortbildungsveranstaltungen auch anhand von Fallbeispielen auf, wie leicht man vor allem bei einer Beurteilung eines erwachsenen Patienten mit Verdacht auf ADHS zu einer Fehldiagnose kommen kann und/oder Komorbiditäten übersieht und wie wichtig bei der Differenzialdiagnostik der Einbezug der Neuropsychologie ist. Mit anderen Worten: Eine Reduktion der ADHS-Kriterien kann in Einzelfällen persönlich und/oder versicherungstechnisch hilfreich sein. Sie wird aber gleichzeitig zu noch mehr Fehldiagnosen und Fehlbehandlungen mit Stimulanzien führen, als dies bereits jetzt schon der Fall ist.

Meinrad Ryffel schreibt zu meiner Äusserung: “Wer es schulisch soweit bringen konnte, dass er Vorlesungen und Tagungen besuchen kann, leidet mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht an einer ADHS …” Folgendes:

“Die von Piero Rossi kritisierte Ergänzung in seinem zitierten Beispiel kann ich nicht verstehen, dies erinnert mich an Gymnasiallehrer, die mir erklären eine ADHS im Gymnasium gebe es nicht. Wenn ich die vielen erwachsenen ADHS-Patienten meiner Frau (Dr. med. Doris Ryffel) ansehe (unter ihnen u.a. viele Lehrer, Ärzte, Psychiater und auch Psychologen!), deren Lebensweg trotz akademischem Erfolg in vieler Hinsicht überaus beschwerlich war, entspricht die Argumentation von Herrn Rossi einfach nicht dem klinischen Alltag (vgl. dazu auch die vielen Arbeiten z.B. von Brown bzgl „High-IQ and ADHD“). Wenn von Piero Rossi solche Diagnosen jedoch angezweifelt werden, verkennt er dabei die durch Diagnose und Therapie deutlich erzielte Lebensverbesserung der betroffenen und „falsch“ diagnostizierten Patienten …

Da gehen unsere Ansichten offenbar diametral auseinander: 

1. Ich schliesse nicht aus, dass eine Behandlung mit Psychotherapie und Stimulanzien so manchem unter Druck stehenden Gymnasiasten und psychisch leidendem Akademiker wohl tut und zu einer psychischen Entlastung führt. Beim Grossteil dieser Patienten wird aber keine ADHS, sondern eine andere Problematik vorliegen. Man muss sich dabei immer vor Augen halten, dass Psychotherapie und auch Stimulanzien nicht nur bei Vorliegen einer ADHS wirksam sind. Sondern zum Beispiel auch bei depressiven Störungen. Ein positives Ansprechen auf eine ADHS-Therapie heisst also nicht automatisch, dass die betroffene Person an einer ADHS leidet.
2. Auch ich kenne einige Akademiker/-innen, bei welchen zweifellos eine ADHS vorliegt. Aber das ist die grosse Ausnahme. Es handelt sich in allen Fällen um sehr intelligente Menschen (und mehrheitlich um Frauen), welche mit immenser Anstrengung, mit Glück und viel externem Support den Anforderungen eines Gymnasiums oder eines Hochschulstudiums gewachsen waren.
3. Die Symptome einer ADHS, so wie sie heute verstanden werden (und im DSM übrigens auch so definiert sind), behindern die Betroffenen von Kindheit an in mehreren Lebensbereichen in einem ausgeprägt starken und klinisch relevantem Ausmass, sowie anhaltend (also nicht nur phasenweise) an der Entfaltung ihrer Persönlichkeit und ihres intellektuellen Potentials.
   Ich habe hunderte Kinder mit einer ADHS untersucht und behandelt und konnte und kann dabei immer wieder beobachten, wie stark und unentwegt sie doch schulisch durch ihre ADHS-Symptome ausgebremst wurden und werden. Nur die Allerwenigsten schafften trotz guter bis sehr guter Intelligenz die Hürden für eine höhere Schullaufbahn. Und dies, obwohl meine Patientinnen und Patienten – bedingt durch meine Tätigkeit in der Privatpraxis – grossmehrheitlich aus dem Bildungsbürgertum stammen und normalerweise wenig bis keine ernsten psychosozialen Belastungsfaktoren vorliegen, welche die Entwicklung des Kindes und dessen schulische Anpassung zusätzlich behindern könnten. Und: Selbst ADHS-betroffene Kinder, welche fachgerecht behandelt werden, haben es heute schwer, den Anforderungen höherer Schulen gewachsen zu sein.
   Gestützt auf meine Erfahrungen bleibe ich somit dabei: Wer den Anforderungen einer akademischen Ausbildung gewachsen ist, bei dem können sehr wohl ADHS-ähnliche Symptome wie Konzentrationsschwächen, Organisationsprobleme oder eine zu hohe Impulsivität vorliegen. Die Ursache dieser Schwierigkeiten liegen in den meisten Fällen nicht in einer ADHS.Oder wir müssten bezüglich der Frage, was eine ADHS denn eigentlich ist, wieder ganz von vorne beginnen (was vielleicht so schlecht gar nicht wäre).Und nochmals: Dass diese Erwachsenen mit ADHS-ähnlichen Problemen von einer Therapie mit Stimulanzien und Psychotherapie profitieren können, ist natürlich sehr positiv. Es geht mir mitnichten darum, die Verbesserungen in Befinden und Lebensqualität dieser Patienten infrage zu stellen. Und ich wiederhole: Ja, auch bei erwachsenen Akademikern und andere Menschen mit einer höheren Ausbildung kann in seltenen Fällen eine ADHS vorliegen.  

Meinrad Ryffel schreibt weiter:

“Viele andere Fachleute sind hier der gegenteiligen Ansicht, es gibt auch solche die ASS (Autismus-Spektrum-Störung; Anm. PR) und ADHS als Extreme der gleichen Störung betrachten…”

“ASS und ADHS als Extreme der gleichen Störung …”: Wer regelmässig mit Kindern mit einer ADHS und auch mit Kindern mit Störungen aus dem autistischen Spektrum zu tun hat, weiss, dass dies so klar eben nicht ist. Sicherlich: Es gibt Kinder mit einer ADHS, welche Auffälligkeiten in der sozialen Wahrnehmung haben und nicht über altersentsprechende soziale Kompetenzen verfügen. Und es gibt auch Kinder mit einer ASS, welche Mühe haben, sich zu konzentrieren und zu organisieren und teilweise sogar von einer Therapie mit Stimulanzien profitieren können. Daraus aber abzuleiten, es handle sich um “Extreme der gleichen Störung”, entbehrt meines Wissens jeglicher theoretischer und (meiner Erfahrung nach) auch jeglicher klinischer Evidenz. Zu unterschiedlich erlebte ich bisher Kinder mit einer ADHS und Kinder, die von einer ASS betroffen sind. Die Unvereinbarkeit dieser Störungsbilder zeigt alleine der Augenschein. Gerne weise ich an dieser Stelle noch einmal hin auf meinen Artikel ADHS oder Asperger-Syndrom.

Meine Vermutung geht eher dahin, dass es sich bei Kindern mit ADHS-ähnlichen Problemen und gleichzeitig vorliegenden leichten autistischen Auffälligkeiten um ein eigenständiges, bisher noch nicht klar definiertes Störungsbild handeln könnte.

“Es wäre deshalb so wichtig, wenn sich Piero Rossi vermehrt in den entsprechenden Fachkreisen, d.h. an Tagungen und Konferenzen bemerkbar machen und mitdiskutieren würde.”

Wenn das so einfach wäre! Im Gegensatz zu Medizinern (und damit auch Psychiatern) haben Psychologen, sofern sie nicht in einer Klinik, in einem grösseren Ambulatorium, unter Leitung von Ärzten oder in einer Universität arbeiten, zu vielen Fachtagungen und Konferenzen kaum Zugang. Viele dieser Kongresse werden von der Pharmaindustrie finanziert oder mitfinanziert. Informationen über und Einladungen für eine Teilnahme an diesen Fortbildungen und Fachkonferenzen erfolgt durch die Pharmaindustrie bzw. durch Tagungsorganisatoren, welche im Auftrag dieser Pharmaunternehmungen arbeiten. Als selbständiger Psychologe hat man – und ich spreche aus Erfahrung – kaum Chancen, in den “Verteiler” der entsprechenden Informationen hineinzukommen (im Nachhinein gesehen bin ich froh darum, denn es trug bei, meine Unabhängigkeit zu wahren).
Da wir Psychologen keine Medikamente verordnen, ist es auch naheliegend, dass wir für die Pharmaunternehmungen nicht von grossem Nutzen sind und daher auch keine Einladungen als Teilnehmer oder Referenten zu den entsprechenden (und für die Teilnehmer meistens kostenlosen) Fachveranstaltungen erhalten. Bei unabhängigen ADHS-Tagungen, deren Finanzierung transparent war, habe ich mich im Rahmen meiner Möglichkeiten jahrelang aktiv engagiert. Mir ist die direkte Arbeit mit meinen Patientinnen und Patienten wichtiger als jedes Dozieren oder akademische Publizieren (was meines Wissens übrigens auch für Meinrad Ryffel gilt).

Schlusswort
Manch ein/e Leser-/in mag durch diesen Disput irritiert sein. Aber keine Sorge. Meinungsverschiedenheiten unter Fachkollegen sind normal. Vor allem dann, man sich im Kern  – also wenn es um Menschen geht – ja einig ist. Und wenn sie durch Personen ausgetragen werden, die sich persönlich kennen und sich seit Jahren in ihrer Praxis 1:1 mit ADHS-Betroffenen auseinandersetzen. Diskussionen dieser Art können dazu beitragen, die eigenen Positionen zu überdenken und zu relativieren. Und das kommt schlussendlich den Patientinnen und Patienten zugute.

Ich danke Meinrad Ryffel noch einmal für seinen Beitrag und lade ihn ein, uns auch in Zukunft kritische Gastbeiträge einzureichen.