Fehldiagnose ADHS? Teil 2

Fehldiagnose ADHS? Teil 2

Am 11.04.2011 habe ich mich mit einer Fachpublikation der Autorinnen Bruchmüller und Schneider* befasst. Mit dieser Studie sei ein wissenschaftlicher Beweis für eine Überdiagnostizierung der ADHS erbracht worden, heisst es.

Ich habe aufgezeigt, dass diese Schlussfolgerung der Autorinnen unzutreffend ist. Mit dieser Studie kann die postulierte Überdiagnose der ADHS weder bestätigt, noch verworfen werden. Siehe hier in Teil 1.

Auf einen zentralen Aspekt in dieser Publikation will ich noch einmal eingehen. Und zwar weil sich darin sehr schön charakteristische Merkmale aufzeigen lassen, welche exemplarisch für das herrschende Wissenschaftsverständnis stehen, welches mehr an Mathematik und andere exakte Naturwissenschaften erinnert, als an eine Subjektwissenschaft, wie die Psychologie es ist (oder sein müsste).

Und ich gehe darauf noch einmal ein, weil einseitige Grundannahmen in der ADHS-Forschung zu Fehlern in der Diagnostik und Therapie führen können und deren Thematisierung möglicherweise auch für Betroffene von Interesse sein könnte.

Datenbasierte Diagnosen?
Das folgende Zitat umreisst treffend Bruchmüller und Schneiders Menschen- und Wissenschaftsverständnis:

„Betrachtet man die menschliche Entscheidungsfindung allgemein, so wird deutlich, dass Menschen im Alltag ihre Entscheidungen meist nicht datenbasiert treffen.“

Dieser denkwürdige Satz, welcher klingt, als wäre er mit einem gewissen Bedauern geschrieben worden, ist  in einem Abschnitt enthalten, in welchem näher auf die Fehleranfälligkeit diagnostischer Entscheidungen eingegangen wird und stammt weder von einem Computer, einem Roboter noch von Ausserirdischen, sondern von zwei bekannten Expertinnen aus dem Bereich Psychologie und Psychiatrie. Ihr Menschenbild und ihr Wissenschaftsverständnis stehen stellvertretend für den Mainstream der gegenwärtigen Forschung in der Psychiatrie (und damit auch im Bereich der ADHS).

Dieser Satz ist nicht nur denkwürdig. Nein, er ist in einem gewissen Sinne geradezu ungeheuerlich. Er steht nämlich für nichts anderes als für eine Psychologie ohne Menschen. Und er steht für Menschen ohne Psyche.

Menschenbild und Wissenschaftsverständnis
Die herrschende Wissenschaftspraxis besteht nicht nur in der Physik und anderen Naturwissenschaften, sondern auch in der psychologischen Forschung primär in experimentell-statistischen Verfahren zur Überprüfung von vorher festgelegten Hypothesen (= mehr oder weniger gut begründete Annahmen). Es geht dabei um postulierte Zusammenhänge zwischen Bedingungen und Ereignissen beziehungsweise um die Zusammenhänge zwischen sogenannt unabhängigen und abhängigen Variablen. In anderen Worten: Es geht um Wenn-Dann-Aussagen (unter der Bedingung X zeigen so und so viel Menschen das Verhalten Y oder Z).

Dieses Wissenschaftsverständnis, welches auch die Grundlage von Bruchmüller, Schneider, Barkley und vielen andern ADHS-Experten bildet, ist umstritten, weil die Versuchsteilnehmer nicht etwa als Individuen mit ihrer je eigenen Biografie und eingebunden in konkrete gesellschaftliche Rahmenbedingungen verstanden und untersucht werden, sondern im Grunde genommen auf einen auf Variablen reagierenden Organismus reduziert werden. Menschen erhalten in dieser Forschung den Status von Objekten, wie etwa in der Physik. Am passiven Ausgeliefertsein der auf Reize reagierenden Objekte ändert sich selbst dann nichts, wenn zusätzlich Umweltvariablen mit verrechnet werden.

Forschungsresultate, welche auf dem herrschenden Wissenschaftsverständnis beruhen, sagen also bestenfalls etwas darüber aus, wie sich reagierende Objekte unter fremdgesetzten und von ihnen unbeeinflussbaren und auf wenige oder mehrere Variablen reduzierte Bedingungen verhalten.

Oder mit anderen Worten: Reale und komplexe psychische und gesellschaftliche Zusammenhänge, welche das echte Verhalten, das wirkliche Erleben und das tatsächliche Befinden eines Menschen ausmachen, werden auf einige davon isolierte Variablen reduziert, in Zahlen aufgelöst und miteinander verrechnet.

Bei naturwissenschaftlichen Gegenständen erscheint das adäquat, nicht aber in der Psychologie. Menschen haben ein Bewusstsein und eine Geschichte, die sie im Rahmen ihrer Möglichkeiten selber schaffen und verändern können. Sie sind also alles andere nur auf Reize und Variablen reagierende Organismen.

Wo bleibt der Mensch-Welt-Zusammenhang?
Wie bereits in Teil 1 ausgeführt, kann man festhalten, dass im herrschenden Wissenschaftsverständnis, welcher auch die ADHS-Forschung dominiert, a) der reale Mensch-Welt-Zusammenhang ausgeklammert oder auf externe Variablen verkürzt dargestellt wird, dass b) Menschen als entscheidungs- und handlungsunfähigen Objekte konzipiert werden und c), dass die Forschungsergebnisse nicht Aussagen über Menschen enthalten, sondern über Zahlen im Sinne statistischer Zusammenhänge isolierter Variablen. Nicht primär die Patienten profitieren von Studien dieser Art, sondern die Auftraggeber bzw. die Forscher/-innen. Und das alles gilt notabene auch für die herrschende ADHS-Forschung.

Heuristiken sollen zu Fehldiagnosen führen
Zurück zu den Argumenten der Autorinnen: Sie begründen die Notwendigkeit datenbasierter diagnostischer Entscheidungen mit der grossen Tragweite, mit welcher Fehlentscheidungen in der psychologischen Diagnostik verbunden sein können. Es ist ein „Muss“, in diesem Bereich „ein datenbasiertes Vorgehen zu fordern“, schreiben Bruchmüller und Schneider.

Um aufzuzeigen, wie fehleranfällig menschliche Entscheidungsfindung und die allgemeine Urteilsbildung sei, werden bekannte Heuristiken, welche menschliches Urteilen negativ beeinflussen und die Urteilsbildung verzerren können, rekapituliert. Eine Heuristik ist eine pragmatische Strategie, welche den Anspruch hat, trotz begrenztem Wissen und wenig Zeit einigermassen gute Erkenntnisse zu gewinnen und Entscheidungen fällen zu können. Beschrieben werden unter anderem die Verfügbarkeitsheuristik oder der bekannte Halo-Effekt.

So interessant, bedeutsam und praxisrelevant die von den Autorinnen zusammengestellten Typologien menschlicher Fehleinschätzungen auch sein mögen: Ihre Schlussfolgerung, dass nur eine datenbasierte Diagnostik dem Übel menschlicher Fehleranfälligkeit für Entscheidungen Abhilfe schaffen kann, ist mit den Hinweisen auf problematische Heuristiken weder begründet noch belegt.

DSM-IV und ICD-10 können zu Fehldiagnosen führen
In Teil 1 habe ich aufgezeigt, dass es auch auf Grundlage einer datenbasierten Diagnostik nach DSM-IV beziehungsweise ICD-10 zu Fehleinschätzungen kommen kann.

Ich gehe heute einen Schritt weiter:

Eine sich allein auf DSM-IV und ICD-10 abstützende datenbasierte psychiatrische Diagnostik ist geradezu prädestiniert, zu diagnostischen Fehlbeurteilungen zu kommen. Wenn es zu einer Überdiagnostizierung der ADHS kommt, dann auch (aber natürlich nicht nur), weil sich die diagnostische Beurteilung nur auf die Klassifikationssysteme DSM-IV und ICD-10 abstützt (beziehungsweise abstützen soll).

Zur Begründung Folgendes:
Man muss wissen, dass Diagnosen in den Klassifikationssystemen DSM-IV und ICD-10 aus Symptomlisten und einfachen Entscheidungsregeln bestehen. Wie in Teil 1 aufgezeigt, ermöglichen diese Diagnosesysteme nur ein Entweder-Oder. Bei somatischen Diagnosen wie einem Beinbruch, mag das sinnvoll sein, nicht aber bei psychischen Störungen, bei welchen die Symptome mal in konzentrierterer, mal in verdünnter Ausprägung vorliegen können (siehe dazu nochmals hier).

Während wenige, aber ausgeprägte ADHS-Symptome einen Menschen massgeblich behindern können, kennen wir Betroffene mit vielen ADHS-Symptomen, welche mit ihren Beschwerden ordentlich gut zurechtkommen. Und wir kennen Patienten mit Symptomen, welche an eine ADHS erinnern, aber ganz andere Ursachen haben (siehe dazu zum Beispiel hier).

Man könnte dem entgegen halten, dass eine der obligaten diagnostischen ADHS-Kriterien im DSM-IV lautet, dass die Beschwerden klinisch relevant und beeinträchtigend stark sein müssen. Das Problem ist aber, dass es in der Praxis oft unklar bleibt, ob der Beschwerdedruck eines Patienten tatsächlich eine Folge derjenigen Symptome ist, welche für eine ADHS stehen. Tatsache ist, dass Konzentrationsprobleme, Vergesslichkeit und Impulsivität auch bei anderen psychischen Störungen oder psychosozialen Belastungsfaktoren auftreten können.

ICD-DSM-Heuristik
Dass es einem Patienten „psychisch schlecht“ geht, reicht einigen psychologischen und medizinischen Fachpersonen in der Regel aus, um selbstverständlich davon auszugehen, dass dies eben wegen der ADHS-Symptome der Fall ist. Dies geschieht vor allem, wenn die Kollegen sich streng gläubig an dem DSM-IV und der ICD-10 ausrichten. Ich nenne diese Urteilsverzerrung ICD-DSM-Heuristik.

Eine auf den Klassifikationssystemen DSM-IV und ICD-10 beruhende diagnostische Beurteilung, wie sie Bruchmüller und Schneider fordern, läuft darauf hinaus, dass ein diagnostischer Entscheid allein darauf beruht, ob die aufgelisteten ADHS-Symptome vorhanden sind oder nicht, ob sie – falls überhaupt in ausreichender Zahl vorhanden – während wenigstens sechs Monaten anhielten, ob sie sich in wenigstens zwei Lebensbereichen zeigen und ob sie nicht Symptome einer anderen psychischen Störung darstellen. Es handelt sich also um eine Checklisten- und symptombasierte Diagnostik, welche, würde man Bruchmüller und Scheiders eindringlichem Rat folgen, in zehn bis zwanzig Minuten erfolgen könnte (und es leider auch oftmals tut).

Relevant ist die individuelle Bedeutung der Symptome
Zentrales Problem ist, dass sich mit den diagnostischen Anweisungen des DSM-IV und der ICD-10 nur abstrakte Symptome auf ihr Vor- oder Nichtvorliegen hin beurteilen lassen, nicht aber, welche Bedeutung sie für den je individuellen Menschen haben. Dazu müsste der Diagnostiker verstehen, in welchen Verhältnissen die Probleme und Symptome des Patienten evident wurden und sind. Symptome existieren nur in Diagnose-Manualen und im Forschungslabor in einem „luftleeren“ und abstrakten Raum, nicht aber im konkreten Leben lebendiger Menschen.

Nicht die Konzentrationsprobleme an sich tun weh (also nicht das Symptom), sondern das Gelächter der Mitschüler, wenn man aus syndrombedingten Verrträumtheit heraus auf die Frage der Lehrperson eine unpassende Antwort gab oder die strafenden Blicke des Lehrers, wenn man der Zerstreutheit wegen immer und immer wieder nachfragen oder infolge erhöhter Impulsivität ständig dazwischen schwatzt.
Evident werden ADHS-Symptome nur je subjektiv und ausschliesslich im Licht der sie umgebenden Verhältnisse und Erwartungen, welche sie syndrombedingt nicht erfüllen können, welche aber zu hoch sein können.

Abstrahiert von der Realität lebendiger Menschen in einer realen Welt erscheinen in den Klassifikationssystemen der DSM-IV und ICD-10 Symptome wie zum Beispiel Vergesslichkeit, Ablenkbarkeit oder Zerstreutheit immer und ausschliesslich als individuelles Verhaltensmerkmal und werden, sofern die diagnostischen Entscheidungsregeln befolgt werden, allein als Merkmal einer individuell vorliegenden Störung in einer Diagnose festgeschrieben (und dann dementsprechend behandelt).

Was aber, wenn ein Kind mi einer ADHS nun schon im dritten Jahr in einer sehr lauten und unruhigen Klasse ist? Was, wenn die Lehrperson chronisch unter Stress steht? Was, wenn der Vater seit einem Jahr arbeitslos ist und alle Familienmitglieder unter seinen Depressionen leiden? Und was, wenn Unterrichtstempo und impliziter Lehrplan nur auf leistungsstarke Kinder ausgerichtet sind? Was, wenn ein Kind Bettnässer ist und aus Angst, dass es diese Nacht schon wieder einnässen könnte, schlecht schläft, schliesslich mit einem Schlafmangel im Unterricht sitzt und mental immer wieder abdriftet?

Diagnoseregeln von DSM-IV und ICD-10 blenden das und noch viel mehr aus. Sie tun so, als würde das Kind beziehungsweise der Mensch in einem luftleeren Raum leben. Das entspricht auch ihrem positivistischen Wissenschaftsverständnis und ihrer Vorstellung des geschichtslosen und asozialen Menschen, welcher wie physikalische Phänomene beforscht und manipuliert werden kann.

Weiter oben habe ich postuliert, dass – im Gegensatz zu den Behauptungen der Autorinnen Bruchmüller und Schneider – es zu einer Überdiagnostizierung der ADHS kommen kann, gerade weil sich die diagnostische Beurteilung allein auf die Klassifikationssysteme DSM-IV und ICD-10 abstützt (beziehungsweise abzustützen hat). Wie dargelegt, führt ein verkürztes Menschenbild zu verkürzten Diagnosekonzepten und schliesslich zu abstrakten, lebensunwirklichen und damit potentiell unvollständigen oder gar falschen Diagnosen.

ADHS – ein Produkt negativer Gesellschaftseinflüsse?
Um nicht missverstanden zu werden: In keiner Weise zielen meine Ausführungen darauf ab, die ADHS als alleinige Folge der Leistungsgesellschaft erscheinen zu lassen. Es geht nicht um ein Entweder-Oder: Menschen leben immer in der Gesellschaft. Verhalten und Verhältnisse lassen sich bestenfalls gedanklich, nicht aber praktisch trennen.

Mensch oder Computer?
Bruchmüller und Schneider und mit ihnen die überwiegende Mehrzahl der Forscher/-innen, welche die ADHS und andere psychische Störungsbilder erforschen, Diagnose-Leitlinien und Therapie-Manuale schreiben, verkennen nicht nur ihren Forschungs- und Therapie-Gegenstand „Patient“, sondern auch den Therapeuten.

So bedeutsam das Reflektieren von problematischen Heuristiken auch ist, so diskreditierend ist die Forderung der Autorinnen an die Therapeuten, Diagnosen müssten datenbasiert erfolgen, um wirklich korrekt zu sein. Beschwerden in einem Mensch-Welt-Zusammenhang zu verstehen, kann aber nicht datenbasiert erfolgen. Oder kennt jemand eine Software, welche versteht, welche Bedeutung ein Symptom für einen Patienten hat?

Es ist ein Charakteristikum der herrschenden (ADHS-)Forschung, allem Subjektiven zu misstrauen. Je mehr sich Forscher/-innen bemühen, objektive Diagnosen sicherzustellen, umso mehr verschwinden diejenigen konkreten Individuen aus dem Blickfeld der Forschung, welche ebenso konkreten Patienten mit ihren Beschwerden gegenübersitzen, deren Probleme sie zu beurteilen haben.

Wäre die herrschende ADHS-Forschung subjekt- und praxisorientiert, würde sie vielleicht besser verstehen, dass in der psychologischen Arbeit mit Menschen diagnostische Entscheidungen immer durch Menschen erfolgen, welche ihrerseits in teils förderlichen, teils behindernden Verhältnissen leben. Das Subjektive würde dann in der Forschung nicht wie jetzt möglichst eliminiert, sondern wäre mithin der Gegenstand der Forschung schlechthin.

Schlussfolgerungen für Betroffene (oder deren Eltern)

• Betroffene oder deren Angehörigen sei geraten, den diagnostizierenden Arzt oder Psychotherapeuten vor Einleitung allfälliger Therapien zu fragen, wie dieser zur Diagnose oder Nicht-Diagnose der ADHS gekommen ist. Worauf stützt sich die Diagnose ab? Etwa nur auf die diagnostischen Kriterien der DSM-IV und der ICD-10? Siehe dazu auch hier.
• Die Diagnose einer ADHS darf sich nicht nur am Verhalten und den Symptomen eines Kindes bzw. des betroffenen Erwachsenen ausrichten, sondern muss die Bedeutung des Problemverhaltens beziehungsweise der Symptome im Spiegel derjenigen familiären, schulischen und gesellschaftlichen Welt mitberücksichtigen, in welchen das Problem evident wurde und ist. Nur das ermöglicht eine ganzheitliche, dem Individuum gerecht werdende diagnostische Beurteilung. Liegen einer Beurteilung alleine die von Bruchmüller, Schneider und anderen Experten angeratenen Diagnosesysteme zugrunde, werden Symptome diagnostiziert und behandelt und nicht Menschen.

Verhaltens- und Verhältnis-Therapie
Da eine ADHS – wie weiter oben ausgeführt – kein rein individuelles Problem sein kann, darf auch die Behandlung nicht alleine symptomzentriert ausfallen. Es braucht neben einer Symptom- und einer Verhaltenstherapie immer auch eine „Verhältnis“-Therapie.

Erfahrungen aus der Praxis zeigen es immer wieder: Der Behandlungserfolg steigt in dem Ausmass, in welchem es gelingt, das ADHS-Kind psychologisch zu stärken, die Erziehung zu optimieren und für eine optimale medikamentöse Therapie zu sorgen. Als ebenso bedeutsam erwiesen sich aber immer wieder auch verschiedene Bemühungen der Beteiligten, im Rahmen einer erweiterten Selbsthilfe Einfluss auf entwicklungsbehindernde Verhältnisse zu gewinnen. Mehr dazu später einmal.

__________________________________________________

*Fehldiagnose Aufmerksamkeitsdefizit- und Hyperaktivitätssyndrom? Empirische Befunde zur Frage der Überdiagnostizierung. Von K. Bruchmüller, S. Schneider. Aus: Psychotherapeut 1/2012.